Nom Prénom de la personne qui héberge

Adresse principale de la personne qui héberge

Code postal / Ville
N° Tél
Fait à (préciser la ville), le (préciser la date de rédaction de l’attestation).

Attestation d’hébergement

(Madame, Monsieur),

Je soussigné(e) (indiquer le Nom Prénom de l’hébergeant), né(e) à (indiquer le lieu de

naissance) le (indiquer la date de naissance), déclare sur l’honneur héberger à mon domicile
(Madame, Monsieur) (indiquer le Nom Prénom de la personne hébergée) né(e) à (indiquer le
lieu de naissance) le (indiquer la date de naissance).

Par la présente, je déclare héberger la personne indiquée ci-dessus depuis le (indiquer la

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur), mes salutations distinguées.

Signature de l’hébergeant Signature de la personne hébergée