ATTESTATION D’HEBERGEMENT1

Je, soussignée

Nom :
Prénom :
Née le :
A:
Adresse :
Téléphone : 
Portable :
Certifie sur l’honneur héberger :

A mon domicile ci-dessus mentionné

Ou
Sur un terrain dont je suis propriétaire
Adresse si différente :

M. Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Née le :
A:
Cette personne étant : mon/ma conjoint (e)
un(e) ami (e)
un membre de ma famille : type de lien :
autre

Je m’engage, par la présente, à prévenir l’agence de en cas de changement de domicile

de ladite personne.

Je déclare avoir connaissance des articles L313-1, L313-3, L441-1, L441-7 du code pénal qui
sanctionnent les cas de fausses déclarations et attestations.

Fait à, , Le / /

Signature :

* Les informations en caractère gras sont obligatoires

1
Cette attestation doit être accompagnée d'une copie de la pièce d'identité en cours de validité et d'un justificatif de
domicile du logeur de moins de 3 mois.