Annexe IV à la circulaire CT-I-001-002

Attestation d'hébergement

Je soussigné(e)

Nom … Prénom …

né(e) le … à…

demeurant

certifie sur l'honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné :

Nom … Prénom …

né(e) le … à…

En outre, par la présente, je m'engage à prévenir BNP Paribas,

Agence de …

en cas de changement de domicile de la personne visée ci-dessus.

Je déclare avoir connaissance de la réglementation relative aux attestations ou justificatifs faisant état de
faits matériels inexacts.

Fait à ... , le ...

Signature du tiers logeur précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé"

Mention 'Y

Signature 'Y

Documents à joindre à la présente attestation :

 si nécessaire, une photocopie recto verso de la pièce d'identité (en cours de validité) du logeur,
 un justificatif de domicile récent du logeur (facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone fixe). La date
de validité s'apprécie en fonction de la périodicité de la facture présentée.

Document à usage interne Diffusion interdite sauf autorisation Publié le 21/04/2017