Procuration

Je soussigné(e)

M Prénom :
A
N
Nom :
D Date de naissance :
A
N Matricule :
T
Adresse :

autorise

M Prénom :
A
N Nom :
D
A Date de naissance :
T
A Matricule :
I
R Adresse :
E

à (Le mandant doit indiquer ci-dessous la démarche à effectuer par le mandataire)

obtenir mon certificat/extrait

procéder à mon changement d’adresse

retirer mon document de séjour

autre (à spécifier)

Fait à le

Pour servir et valoir ce que de droit.

Signature du mandant Signature du mandataire

(signature précédée de "Bon pour procuration") (signature précédée de "Bon pour acceptation")

Pièces à joindre : copie de la carte d’identité ou du passeport du mandant et du mandataire

BC-001-002-040815