Nom Prénom

Adresse complète

N° tél. (fixe ou portable)

Adresse électronique
Nom du propriétaire ou raison sociale

Adresse complète du propriétaire

CP – Ville

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Lettre de procuration

Je soussigné (Nom et Prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance), demeurant

(indiquer votre adresse), agissant en qualité de mandant,

Donne pouvoir à (titre, Nom et Prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance),
demeurant (indiquer l’adresse), agissant en qualité de mandataire,

Afin d’effectuer toutes les formalités mentionnées ci-après comme j’aurais pu le faire moi-même.

Le mandataire pourra notamment :

Signer à ma place le bail locatif du logement/local situé (indiquer l’adresse du logement ou du local).

Aux effets ci-dessus, le mandataire pourra signer et passer tous les actes et toutes les pièces
nécessaires à la conclusion du bail pour lequel il a obtenu procuration.

La présente procuration pourra faire l’objet d’une révocation par le mandant ou par le mandataire,
au moyen d’une lettre recommandée envoyée avec avis de réception, adressée à l’autre partie, le
mandat prenant fin le premier jour ouvré après réception de la lettre.

Fait à (indiquer le lieu et la date)

Le mandant (Nom et Prénom), (signature précédée de la mention « Bon pour pouvoir »)

Le mandataire (Nom et Prénom), (signature précédée de la mention « Lu et accepté le pouvoir »)