Prénom, nom : ...............................

Adresse : ........................................
Code postal - Ville : .......................
Téléphone : ....................................
E-mail : ..........................................
 

Destinataire
Adresse destinataire
Code postal - Ville

A .…(ville).…, le .…..(date).…..

Objet : autorisation de sortie du territoire français

 
Je soussigné(e) …(prénom, nom)…, domicilié(e) au …(adresse complète)…, ...(père, mère,
tuteur légal, tutrice légale)… de ...(prénom, nom)… né(e) le ...(date de naissance)… à ...(lieu
de naissance)… et disposant du plein exercice de l’autorité parentale sur cet enfant, autorise
celui-ci à se rendre à ...(lieu)…, accompagné de …(prénom, nom)... pour ...(précisez l’objet
de ce voyage).…

Cette autorisation est valable jusqu’au ...(précisez date)… inclus.

  

                                                                    Signature : ……………….………