Modèle d’accord établi par les parents d’un enfant naturel

et portant sur les modalités d’exercice de l’autorité parentale

Prénom Nom
Rue
CP Ville
(ainsi que les prénoms et noms du conjoint et de l'enfant)
TGI
M. le Juge aux Affaires familiales
Adresse
CP Ville

Date

LETTRE SIMPLE

Objet : demande d’homologation d’un accord portant sur l’exercice de l’autorité parentale suite à une
séparation des parents d’un enfant naturel

Monsieur le juge,

M. … et moi-même avons été concubins et co-locataires pendant 10 ans et de notre union est née
Chloé, le ../../…. à …… . Malheureusement, nous souhaitons nous séparer, il est donc nécessaire
qu’un acte vienne régir les modalités de nos rapports vis-à-vis de l’éducation de notre enfant.

Ainsi, concernant Chloé, nous avons décidé :

- que l’exercice de l’autorité parentale restera conjointe et s’établira comme suit :
- concernant les décisions du quotidien (choix d’une activité sportive par exemple), le parent qui
en a la garde devra en informer l’autre parent ;
- concernant les décisions importantes (choix de l’orientation scolaire par exemple), les parents
devront se concerter. À défaut d’accord, ils pourront avoir recours au juge aux affaires familiales pour
trancher ce différend.
- que le lieu de résidence habituelle de Chloé sera le lieu de résidence de sa mère, à l’exception des
1er et 3ème week-end de chaque mois (du vendredi 19h au dimanche 19h), ainsi que la moitié des
petites et grandes vacances (selon nos convenances) où elle résidera chez son père à (adresse).
- qu’enfin, son père versera une pension pour une somme de ……….€ par mois, à la mère de l’enfant
aux fins de participation aux besoins et à l’éducation de Chloé.
Cette pension sera revalorisée chaque année en fonction de l’indice des prix à la consommation
publié par l’Insee selon le calcul suivant :

montant revalorisé de la pension x nouvel indice de l’année

indice de l’année précédente

Nous vous remercions donc de bien vouloir nous recevoir pour permettre l’élaboration de cet acte
conformément à nos souhaits et, dans l'attente de vous lire, nous vous prions de croire, Monsieur le
juge, en l'expression de notre haute considération.

Prénom Nom

P.J. : copie de l’acte de naissance de notre fille

N.B. : Vous pouvez soit présenter à l’homologation l’accord que vous aurez élaboré conjointement,
soit demander au juge aux affaires familiales de fixer les modalités de vos rapports vis-à-vis de
l’éducation de l’enfant naturel.