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Votre Prénom, NOM

Votre Adresse
Code Postal - Ville

Nom du Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville

Votre Ville, le Lundi 28 Juin

Je soussigné, Mme/Mlle/Mr <PRECISER VOTRE NOM ET PRENOM>, demeurant au


<PRECISER VOTRE ADRESSE COMPLETE> atteste sur l'honneur des faits suivants:

DETAILLER LES FAITS OU CIRCONSTANCES QUE VOUS SOUHAITEZ METTRE EN


AVANT

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse
déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à <PRECISER LA VILLE> le <PRECISER LA DATE>

Signature

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