Nom

Prénom
Adresse
Ville
CP

Raison sociale
Adresse
Ville
CP

A ____________, Le __/__/__.

PROCURATION

Je soussigné(e) _________________________________, né(e) le __/__/__ à _________________ et

résidant au ________________________________
_______________________________________________________________,
agissant en tant que mandant, déclare donner pouvoir par la présente à

Mme/Mr*________ né(e) le __/__/__

et résidant au ___________________________________________________
________________________________________________________________
agissant en tant que mandataire afin de me représenter en mon nom et conformément à mes
intérêts auprès de _____________________________
_______________________________________________________________.

Par cette procuration valable du __/__/__ au __/__/__, le mandataire est en droit d’effectuer les
opérations suivantes :





Pour faire valoir ce que de droit.

Signature