Civilité Nom Prénom

Adresse
Code postal / ville
N°Tél

Nom Prénom ou raison sociale du destinataire

Adresse destinataire
Code postal / ville

Date

Association ___________________
(Dénomination de l'association)
Numéro de dépôt : (Numéro de déclaration en Préfecture de l'association)
Adresse
Code postal / ville

Préfecture de __________ (Ville)

Adresse

Code postal/Ville

Monsieur le Préfet,

Nous avons l'honneur, conformément aux dispositions de l'article 5 de la loi du 1er juillet 1901, de déclarer
les modifications apportées, par l'assemblée générale en date du _________________ (Indiquer la date
de l'assemblée générale ayant renouvelé l'organe de direction).

A cette occasion, l'assemblée générale a procédé au renouvellement de son Bureau (Ou de son conseil
d'administration ou tout autre organe dirigeant statutairement défini), qui est désormais composé
comme suit :

M. Mme ___________ (Nom Prénom), demeurant _________________ (Adresse), de nationalité

___________ (Nationalité), né(e) le __________ (date) à _________ (Lieu de naissance) exercera les
fonctions de Président,

M. Mme ___________ (Nom Prénom), demeurant _________________ (Adresse), de nationalité

___________ (Nationalité), né(e) le __________ (date) à _________ (Lieu de naissance) exercera les
fonctions de Secrétaire,

M. Mme ___________ (Nom Prénom), demeurant _________________ (Adresse), de nationalité

___________ (Nationalité), né(e) le __________ (date) à _________ (Lieu de naissance) exercera les
fonctions de Trésorier,

Vous trouverez ci-joint, un extrait du procès verbal de l'assemblée générale faisant apparaître la
délibération emportant renouvellement des organes de direction, daté du même jour que l'assemblée
générale et signé par nos soins.
 Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer le récépissé de la présente déclaration.

Dans l'attente, nous vous prions d'agréer, Monsieur le Préfet, l'expression de notre considération
distinguée.

Fait à_______ (Ville)

Le ________ (Date)

M. Mme ___________ (Nom, Prénom)

Président de l'association ____________ (Dénomination)

M. Mme ____________ (Nom, Prénom)

Secrétaire de l'association _________ (Dénomination)

PJ :
 

 Extrait du procès verbal d'assemblée, certifié conforme par le Président et le Secrétaire,

 Une enveloppe affranchie au tarif en vigueur