Civilité Nom Prénom

Adresse
Code postal / ville
N°Tél

Nom Prénom ou raison sociale du destinataire

Adresse destinataire
Code postal / ville

Date

Civilité Nom Prénom du domiciliataire

Adresse
Code postal/ ville
N° Tél

Date

ATTESTATION DE DOMICILIATION DE L'ASSOCIATION ________________ (Indiquer la

dénomination de l'association domiciliée)

Je soussigné (e) M. /Mme__________ (Civilité), propriétaire (ou locataire, après avoir obtenu l'accord
de votre bailleur, et vérifié les clauses de votre contrat de bail) de l'immeuble sis au __________
rue___________ à ___________ (Adresse complète du domiciliataire).

Attention! L'adresse du domiciliataire doit être la même que celle du siège social, telle que reproduite dans
les statuts de l'association. De même, en cas de changement de domicile de l'association, il faudra songer
à effectuer une modification statutaire et d'en informer la préfecture auprès de laquelle l'association est
déclarée.

Déclare par la présente accepter la domiciliation et l'établissement du siège social de l'association

_________________ (Dénomination de l'association) dans les locaux ci-dessus indiqués.

Fait à __________________ (Adresse du domiciliataire)

Le___________(Date)
 

Nom Prénom du domiciliataire (+signature)