Civilité Nom Prénom

Adresse
Code postal / ville
N°Tél

Nom Prénom ou raison sociale du destinataire

Adresse destinataire
Code postal / ville

Date

Civilité Nom Prénom

Adresse
Code postal/ ville

ATTESTATION DE DOMICILIATION

Je soussigné

M./Mme _____________ (Nom Prénom de la personne qui domicilie la société en son local
d'habitation)

demeurant ________________________ (Adresse complète du domicile)

déclare accepter la domiciliation et l'établissement du siège social

de l'association __________________ (Dénomination del'association domiciliée),

à l'adresse indiquée ci-dessus.

Fait à _______________ (Ville),

Le________________ (Date)

M. /Mme_______________ (Nom Prénom)

(Signature)