Nous sommes là pour vous aider

n° 11527*03

Attestation de témoin
(Articles 200 à 203 du code de procédure civile, article 441-7 du code pénal)

Votre identité :
Madame Monsieur
Votre nom (de naissance): ______________________________________________________________________
Votre nom d’usage (ex. nom d’épouse) __________________________________________________________
Vos prénoms : ___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à _________________________________________
Votre profession : ___________________________
Votre adresse : __________________________________________________________________________________
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Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ________________________________________________________
Pays: ___________________________________
Lien de parenté, d’alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec
les parties : Oui non
Si oui, précisez lequel : ____________________________________________________________________
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Sachant que l’attestation sera utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l’article
441-7 du code pénal réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement
inexacts ci-après rappelés :
« Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou
un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ».
(cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main)
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1
Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement :
Tout à commencer à Abéché l'an dernier au moi de XXX quand les parents (Papa et
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Oncles) de Nabila ont décidé, contre sa volonté, de la marier avec un de ses cousins, plus
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âgé menaçant ainsi notre relation d'amour qu'on a construit et conservé depuis le collège
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vers 200X. En effet, après tant de pressions, de menaces d'être attachée et envoyée par
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force dans un centre d'apprentissage coranique de la région qu'on appelle
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communément ''Qalwa'' qui est aussi comme un centre de ''redressement'', d'être reniée de
sa famille..., on avait décidé, après concertation, de rejoindre en xxx N'Djamena pour
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espérer échapper à l'exécution de leurs menaces. Nous avons donc obtenu l'aide de sa
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tante Hawa qui est aussi sa confidente. Au moi de xxx elle nous a envoyé de l'argent par le
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biais de Fatimé A., une vieille amie de Nabila et qui connait bien l'enjeu autour de notre
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relation. L’argent nous a servi de payer le transport pour aller à N'Djamena une semaine
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après. Hawa est venue récupérer Nabila à la gare routière pour l'installer chez elle avant de
prévenir ses parents 2 jours après et moi j'avais décidé d'aller chez un de mes frères.
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Pendant notre séjour, elle sortait rarement par crainte, sauf urgence, en mettant à chaque
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fois le ''Burqa'' ou voile intégrale. Avec l'aide de mon frère et de Hawa on avait ensuite
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entamé discrètement des démarches pour Campus France pour espérer partir et s'éloigner
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de cet obstacle qui nous empêchait sérieusement de réaliser notre objectif commun.
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Malheureusement pour nous 2, elle a été retenu mais pas moi. Mais tout de même nous
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avons organisé son voyage afin qu'elle parte, compte tenu des menaces qui pesaient sur
elle, quittant ainsi le Tchad en xxx 20XX. Depuis elle ne cesse de mener des démarches pour
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m'aider à la rejoindre aussi, car les menaces planent encore même à distance. C’est
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pourquoi, même cette année j'ai encore tenté Campus France. A présent, on est rongé de
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l'intérieur, vue la distance et pour Nabila c’est encore pire, car elle est appelée à
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supporter le poids de la solitude et mon absence. Harcelée par ses parents, contrainte de
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s'éloigner de son seul et unique amour de sa vie, et traumatisée depuis, comment peut-elle
construire une vie sociale normale dans cette situation?
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Pièce à joindre :

• Un original ou une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et

comportant votre signature.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) ______________________ certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce
formulaire sont exacts.

Fait à: __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Signature

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données
auprès des organismes destinataires de ce formulaire.