Lettre type

Attestation sur l’honneur

d’immobilisation du véhicule
Description :
Vous avez souscrit une assurance automobile auprès d’une compagnie, cependant votre véhicule
n’est plus en état de marche. Aussi, vous prenez contact auprès de votre assureur en attestant sur
l’honneur que votre véhicule est immobilisé et donc qu’il ne circule plus. En conséquence de quoi,
vous sollicitez la résiliation de votre police d’assurance portant sur ce véhicule immobilisé.

Il vous est conseillé avant d’effectuer votre envoi de prendre connaissance des conditions de résilia-
tion en cas d’immobilisation de votre véhicule.

Notice :
 Envoyez cette attestation sous la forme d’une lettre recommandée avec accusé de réception
puisqu’elle aura pour conséquence la demande de résiliation de votre contrat d’assurance au-
tomobile.
 Pensez à conserver une copie de votre envoi ainsi que l’accusé de réception de celui-ci.

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[Nom & Prénom de l’assuré]
[Adresse]
N° d’assuré : [x]
Contrat d’assurance n° [x]

[Agence d’assurances]
[Adresse]

Le [date]

Objet : déclaration d’immobilisation de véhicule

Lettre recommandée AR

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit le [date], auprès de votre compagnie un contrat d’assurance automobile n° [x].

Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & Prénom], domicilié(e) à [adresse], agissant en qualité

de propriétaire du véhicule ci-dessous mentionné, certifie sur l’honneur que ce véhicule est immobili-
sé et ne roule plus.

Par la présente, je sollicite donc de votre part la résiliation du contrat d’assurance garantissant le vé-
hicule [marque et modèle du véhicule], immatriculé [immatriculation] et ce conformément aux condi-
tions de résiliation envisagées par mon contrat.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distin-
guées.

[Signature]