Procuration (personne physique seulement)

AVANT DE REMPLIR LE PRSENT FORMULAIRE, VEUILLEZ LIRE LES RENSEIGNEMENTS LA PAGE 2.

Remplir le formulaire en caractres dimprimerie.

SECTION 1

(remplir et signer pour toute transaction)

Identit du mandant et du mandataire

MANDANT (personne physique qui se fait reprsenter)
Nom Prnom
Numro de permis du Qubec
Adresse complte
Numro de rfrence
du permis du Qubec

(Aucune pice didentit fournir)

OU

Date de naissance

(Fournir une pice

didentit indique la page 2)

Anne

Mois Jour

MANDATAIRE (personne physique majeure qui accepte de reprsenter le mandant)

Nom Prnom
Numro de permis du Qubec
Adresse complte

Pouvoir de la procuration
Je soussign, mandant, autorise le mandataire dsign ci-dessus me reprsenter pour la transaction suivante :
(Dcrire ici la transaction demande [ex. : renouvellement de permis ou dimmatriculation,

transfert de vhicule, remplacement de certificat dimmatriculation, remisage, mise au rancart.])

. Jai sign les prsentes

Cette procuration est valide jusquau

Signature du mandant

SECTION 2

, le

(Lieu de signature)

(Anne/Mois/Jour)

Tlphone

(remplir pour toute transaction concernant un vhicule)

Description du vhicule
Marque

Modle

Anne

Numro de plaque

Numro didentification du vhicule (NIV)

SECTION 3

(Le mandant doit remplir et signer la dclaration qui le concerne [A ou B], lors dun transfert seulement.)

Dclaration de transfert
A) Dclaration du CDANT qui se fait reprsenter (mandant)
Je dclare que jai :
(cochez la case approprie)

vendu mon vhicule pour la somme de :

donn mon vhicule.

$.

Nom du nouveau propritaire :

Signature du cdant
B) Dclaration de lACQUREUR qui se fait reprsenter (mandant)
Je dclare que lodomtre indique

(cochez la case approprie) kilomtres

milles

Signature de lacqureur
Socit de lassurance automobile du Qubec
5498 50 (2013-02)

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Renseignements sur lutilisation de la procuration

La procuration doit tre remplie, signe et date par la personne qui ne peut pas se prsenter (mandant) la Socit de
lassurance automobile du Qubec (la Socit) et qui dsire autoriser une autre personne (mandataire) effectuer, en son
nom, une transaction relative son dossier. Une fois remplie, elle contient des informations confidentielles qui pourraient
tre utilises dautres fins. Par consquent, la Socit vous recommande de remettre une procuration uniquement une
personne en qui vous avez confiance et den conserver une copie.
Instructions gnrales
Une procuration qui nest pas remplie selon les instructions ou sur laquelle des inscriptions sont effaces, ratures ou
modifies sera refuse.
Dans la partie MANDANT de la section 1, la personne qui se fait reprsenter devra fournir son mandataire une pice
didentit originale accepte par la Socit1 si elle choisit dinscrire sa date de naissance. Aucune pice didentit
nest requise si elle choisit dinscrire le numro de rfrence de son permis du Qubec.
Une tlcopie ou photocopie du formulaire dment rempli peut tre accepte seulement si la ou les signatures
requises sont originales.
Le mandataire (personne qui reprsente le mandant) doit tre g de 18 ans ou plus et devra prsenter une pice
didentit accepte par la Socit1.
Vhicule immatricul en commun (coproprit ou colocation) : Pour toute transaction autre quun transfert de vhicule,
une des personnes dont le nom est inclus dans le nom de la coproprit ou colocation apparaissant sur le certificat
dimmatriculation doit se prsenter ou fournir une procuration. Communiquez avec la Socit pour connatre les
obligations qui sappliquent au transfert dun tel vhicule2.
Instructions additionnelles pour transfert de vhicule
Si vous faites une procuration parce que :
Vous vendez ou donnez votre vhicule :
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3A.
Rappelez-vous que vous demeurez responsable du vhicule tant quil nest pas immatricul au nom du nouveau
propritaire. Cest votre responsabilit de vous assurer que limmatriculation a t faite son nom.
Vous faites lacquisition dun vhicule :
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3B.
Si lacqureur est absent, la transaction de transfert sera refuse son reprsentant si le kilomtrage dclar la
section 3B est infrieur celui dclar lors de limmatriculation prcdente. Lacqureur pourra alors demander des
explications son vendeur ou se prsenter en personne sil dsire tout de mme autoriser la Socit procder au transfert.
De plus :
Avant de procder au transfert, vrifiez que le vhicule peut tre immatricul en composant le 1 900 565-1212 ou en utili sant le service en ligne Vrifier le droit dimmatriculer un vhicule sur le site Web de la Socit : www.saaq.gouv.qc.ca.
Des frais sont exigs pour chaque consultation.
Pour le don ou la vente dun vhicule immatricul au Qubec entre particuliers lis, les deux parties doivent prsenter :

Le formulaire Dclaration de transaction dun vhicule routier immatricul au Qubec entre particuliers lis
(VD-80.1) de Revenu Qubec, dment rempli.

Un document prouvant le lien2.
1. Pices didentit originales acceptes par la Socit
Permis autorisant la conduite dun vhicule
Carte didentification pour examen dlivre
par la Socit
Certificat de citoyennet canadienne avec photo

Carte de rsident permanent

Passeport
Certificat de statut dIndien
Carte dassurance maladie

Permis de chauffeur de taxi

Carte didentit dun agent de la paix
Carte didentit dun membre des
Forces armes canadiennes

2. Pour tout renseignement additionnel ou pour connatre les documents accepts pour la preuve de lien, contactez le centre
de relations avec la clientle de la Socit au numro 418 643-7620 (Qubec), 514 873-7620 (Montral) ou 1 800 361-7620
(Qubec, Canada, tats-Unis) ou consultez le site Web de la Socit (www.saaq.gouv.qc.ca).
La communication de renseignements personnels
Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confis.
Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur lassurance automobile et le Code de la scurit routire. La Socit communique ces renseignements ses
mandataires et certains ministres et organismes, selon la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de statistiques, dtude, de sondage, denqute ou de vrification. Omettre de les fournir peut
entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter, obtenir copie ou faire corriger les renseignements personnels vous concernant.
Pour plus dinformation, consultez la Politique de confidentialit de la Socit au www.saaq.gouv.qc.ca ou tlphonez au centre de relations avec la clientle
de la Socit.

5498 50 (2013-02)

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