ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NON SINISTRALITE (Véhicule)

Nom :
Prénom : Fait à ……. , le …/….
Né le : ……
A : …….
Nom de la Compagnie d’assurance
Demeurant : ……. Adresse
Souscripteur du contrat n° : ……… Code postal

Garantissant le véhicule

Marque : ………..
Modèle : ………
Immatriculé : ………

Je soussigné ……… certifie n’avoir jamais eu de sinistre avec mon véhicule et je n’ai pas
causé de dommages à un tiers ni subi de dommages, depuis le .../.../…. (Date de fin de la
couverture d’assurance).

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais qu'une fausse déclaration
de ma part peut m'exposer à des sanctions pénales.

J'ai bien noté que tout impayé du règlement de la mise en demeure, objet de la résiliation de
mon contrat pour non-paiement, aura pour effet d’annuler la reprise des garanties.

Prénom Nom

Signature