ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NON SINISTRALITE (Véhicule)

Je soussigné(e) :

Nom :
Prénom :
Né(e) le : (date)
A : (lieu)
Demeurant : (lieu)
Souscripteur du contrat n° : (numéro de contrat)

Garantissant le véhicule

Marque :
Modèle :
Immatriculé :

Certifie : Que mon véhicule n'a pas causé de dommages à un tiers ou n'a pas subi de
dommages, depuis le ../../…. (Date de fin de la couverture d’assurance).

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais qu'une fausse déclaration
de ma part peut m'exposer à des sanctions pénales.

J'ai bien noté que tout impayé du règlement de la mise en demeure, objet de la résiliation de
mon contrat pour non-paiement, aura pour effet d’annuler la reprise des garanties.

Fait à : (lieu)
le : (date)

Signature

Faire précéder la signature de la mention : LU ET APPROUVE