Mandat de recours

Je soussigné(e) Nom Prénom

Né(e) le ../../….
Demeurant à Rue, CP Ville
Agissant :
 pour moi-même,
 (ou) en qualité d’administrateur légal du mineur (nom, prénom, adresse)

donne mandat à (assureur nom, adresse), dont le siège social est situé (adresse), dans le cadre de
mon contrat automobile (nom) et de la garantie (nom) dont je bénéficie, pour me représenter et
exercer toute intervention amiable ou toute action judiciaire en vue d’obtenir la réparation des
dommages que j’ai subi du fait de l’accident survenu le ../../…., à … .

Fait le Date à Ville.

Signature

N.B. : ce mandat permettra à votre assureur de réaliser toutes les actions nécessaires pour obtenir
l’indemnisation de votre préjudice auprès du ou des responsable(s) et de leur(s) assureur(s).