Air Indemnité est inscrit au Registre de transparence de l’Union Européenne (597989119230-94)

PROCURATION (00762365)

Je suis un passager majeur Je représente un passager mineur

Je soussigné(e) Je soussigné(e)
Jesus Spencer Gomes
NOM :………………………………………………………………..…. NOM :………………………………………………………………..…..
Jamila Maria
Prénom :…………………………………………………………….…. Prénom :…………………………………………………………….…..
OU Agissant en qualité de représentant légal de
NOM :………………………………………………………………..…..
Prénom :…………………………………………………………….…..
(copie du livret de famille joint)

Déclare expressément donner tous pouvoirs à Air Indemnité1 pour agir en mon nom et pour mon compte dans le
cadre de ma demande d’indemnisation relative à la perturbation de mon vol dont le départ était prévu le 18/8/2019.
Sous réserve de la réception des justificatifs demandés, Air Indemnité me représentera pour :

• Mettre en œuvre les moyens nécessaires à l’obtention, auprès de toutes sociétés, du paiement de l'indemnité
forfaitaire prévue par le Règlement CE 261/2004, soit la somme de 600 euros ;
• Recouvrer directement sur son compte séquestre toutes sommes dues par la compagnie aérienne en cause et
en donner quittance. Les sommes me seront reversées dans un délai de sept (7) jours conformément aux
conditions générales de vente ;
• Faire généralement tout ce que les circonstances commanderont dans mon intérêt.

Pour toutes sommes obtenues en ma faveur au cours de la procédure amiable, quelles qu’en soient la nature, une
commission de 30 % TTC des sommes recouvrées sera due à Air Indemnité à titre de rémunération. Les conditions
générales de vente fixent les conditions de rémunération en cas d’intervention d’un Correspondant judiciaire. Par
exception, toute somme attribuée au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile (ou équivalent) sera
intégralement dédiée à la prise en charge des frais de procédure et ne me sera donc pas reversée.

Je reconnais, en outre, avoir pris connaissance des conditions générales de vente d’Air Indemnité et avoir été
informé(e) des termes de l’assurance en responsabilité civile professionnelle souscrite par Air Indemnité au titre de
son activité de recouvrement (documents disponibles sur le site Internet www.air-indemnite.com).

Afin d'accélérer le processus d'indemnisation, je renonce expressément à mon droit de rétractation de 14 jours
conformément à l'article L221-28 du Code de la Consommation.

Fait à Luxembourg
…………………………………………………… Signature
Le Jeudi 03 octobre
……………………………………………………

1Nom commercial de la société D&N Associés, sise 25 bis aveune Pierre Grenier 92100 Boulogne-Billancourt, RCS (Nanterre)
501 170 187