Je soussigné, ................

(nom, prénom, date et lieu de naissance, profession, adresse de

l’emprunteur), reconnais, par la présente, devoir à .......... (nom, prénom, date et lieu de
naissance, profession, adresse du prêteur) qui le confirme, la somme de........ euros (à écrire
en toutes lettres et entre parenthèses en chiffres) qu’il (elle) m’a avancée à titre de prêt.
Cette somme m’a été versée par chèque n°.... libellé à l’ordre de ... en date de ......, ( ou) par
mandat en date du... (ou) en espèces.
Je m’engage à lui rembourser cette somme (au choix) en une seule fois au plus tard le....
(mettre date limite du remboursement)
(ou) en....... (x) versements égaux de ...... euros qui auront lieu le.... (indiquer la date) de
chaque mois ou trimestre ou année avant la date limite de...
Ce prêt m’a été consenti sans intérêts ou moyennant un intérêt de ....% l’an.
Fait à......, en deux exemplaires, Le....,
« Lu et approuvé, bon pour une reconnaissance de dette de ...... € (en chiffres et en lettres)
Signature de l’emprunteur