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(modèle)
Nom ……………………………………………………
Prénom………………………………………………..
Adresse1………………………………………………………………………………………….
Adresse2………………………………………………………………………………………….
CP …………… Ville ……………………………………………………………………………..
Téléphone ………………..…Mèl :………………………………………………………….
Nom de l’association………………………………………………………………………..
Adresse1…………………………………………………………………………………………..
Adresse2…………………………………………………………………………………………..
CP…………………Ville : …………………………………………………………………………
En date du : …… / …… / ……
Fait à : ……………………………………..le …… / …… / ……
Signature du donateur :