REQUETE AUX FINS DE DEPLACEMENT

DE FONDS ET DEPENSE

A l’attention du Juge des Tutelles du Tribunal d’Instance de …………………………………..

(indiquer le nom de la ville)

Je soussigné(e) :
Auteur de la requête
NOM Prénom : ………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………

Tuteur/curateur de

La personne protégée
NOM Prénom : ………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………

A l’honneur de requérir l’autorisation, au nom de la personne protégée ci-dessus

désignée :
- de virer la somme de ……....……€ du livret N°…………………… ……. ouvert auprès de
……………………………………………………………………………………………………,
(indiquer le nom de la banque)
afin de faire face au règlement de la somme de …………………………..……….€ due
pour……………………………………………………………………………………………….,
(indiquer la dépense ou l’achat prévu)
le compte de gestion ne présentant pas un solde suffisant.

Fait à __________ le _____________

Signature

P.J. : Situation bancaire

Justificatif de la somme à régler (devis)