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Prénom :
Adresse : Les coordonnées de votre Banque
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N° de Compte :

Objet : Ordre de virement bancaire

Monsieur le Directeur,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir procéder, par le virement de mon compte,
au virement suivant :

• Montant : € soit
(précisez le montant en chiffre et en lettre)

• Périodicité : mensuel à partir de la date du

unique à la date du
• Bénéficiaire :

• Références à rappeler dans l’Avis au Bénéficiaire :

Dossier N° : (précisez votre N° de dossier)

Vous trouverez ci-dessous un RIB du Bénéficiaire :

RIB Identifiant national de compte Domiciliation

Etablissement Guichet N° compte Clé R.I.B

BIC Identifiant international

IBAN Identifiant international de compte
de l’établissement
International Bank Acount Number Bank Identifier Code

Titulaire
du compte
Account owner

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

Fait à Le
(signature)