PRE-INSCRIPTION

FICHE INDIVIDUELLE U6 à U18

SAISON 2022/2023

1- Renseignements concernant le licencié:

Nom:………………………………………… Prénom: ……………………………………………

Date de naissance: ……/……/…….. Nationalité: …………………………………………

Lieu de naissance: ……………….. Département ou Pays:…………………………..

Adresse du licencié: rue :…………………………………………………………………………………………..

Ville :………………………………………….. Code postal: ………………………….

Téléphone fixe,,,,,.....I…….I….…I….…I….…I Téléphone portable ,,,,,.....I…….I….…I….…I….…I

**********************************************
MAIL :

2- Renseignements concernant les parents ou autorité parentale (pour les mineurs)

Nom:*…………………………………… Prénom: ……………………………………………

Professions:
Père ou tuteur:………………………… Mère ou tutrice:…………………………...
Adresse * rue:………………………………………………………………………………………..
(Mr et Mme) Ville:………………………………………….. Code postal: ………………………….

Adresse * rue:………………………………………………………………………………………..
(Mr ou Mme) Ville:………………………………………….. Code postal: ………………………….

Père* téléphone fixe:……I……I……I……I……I Téléphone portable: ……I……I……I……I……I

Mère* téléphone fixe:……I……I……I……I……I Téléphone portable: ……I……I……I……I……I

Père téléphone travail :……I……I……I……I……I Mère téléphone travail : ……I……I……I……I……I

MAIL (père):

MAIL (mère):

3- Renseignements divers concernant les parents

JE PEUX ASSURER LE TRANSPORT AVEC MON VEHICULE

trois fois (comme prévu dans le règlement interne)

plus souvent
seulement 1 ou 2 fois

JE CERTIFIE ETRE TITULAIRE DU PERMIS DE CONDUIRE ET ETRE ASSURE POUR MON VEHICULE ET LES PASSAGERS TRANSPORT

JE NE PEUX JAMAIS ASSURER DE TRANSPORT

je n'ai pas de véhicule
je travaille le samedi
autre raison

JE PEUX APPORTER MON AIDE POUR L'ENCADREMENT LE SAMEDI OUI NON

(cela signifie "diriger
"") sportivement une équipe
sur
surleleterrain
terrain"

JE PEUX APPORTER MON AIDE PONCTUELLEMENT POUR

rechercher des partenaires
Fournir des lots pour nos tournois Jeunes
Autres tâches

LE JOUEUR ET LES PARENTS DU JOUEUR (si mineur) ONT PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT INTERIEUR

Signature joueur Signature Parents (si mineur)