ATTENTION ............................................................................... CP : .........................................

Ville : ....................................................................
Tout dossier doit être
retourné complété 15 jours Personne à contacter en cas d’urgence :
maximum après réception Nom : Leborgne Prénom : Isabelle
Adresse : 14 Chemin de la galopinère
..................................................................................................
CP :44470 Ville : Carquefou
Téléphone : ..................................................................................
Téléphone portable :0632155097
Cumulez-vous un emploi de fonctionnaire en France ?
FICHE DE RENSEIGNEMENT / INFORMATION ☐ OUI
☐ NON
Nom de famille : Binelli
Etes-vous étudiant ? (Si oui joindre une photocopie de la
Nom de jeune fille : carte d'étudiant)
Prénom : Adrien ☐
☐ NON
Etes-vous travailleur étranger ? (Si oui joindre une
n° de Sécurité Sociale français (clé indispensable) 1 94 04 49 photocopie du titre de séjour)
007 570 95 ☐ OUI
Intermittents n° Congés Spectacles ☐ NON
......................................................................................................... Avez-vous un handicap reconnu ? (Si oui joindre une
photocopie de la carte d’handicap)☐ OUI ☐ NON

Date de naissance :19/04/1994 Pays de naissance :

Numéro de passeport / Carte d’identité 180544252526
France
Date de délivrance 15/05/2018 (JJ/MM/AAAA). . .Date
Lieu de naissance :Angers Arrondissement : ...............................
d'expiration 14/05/2033 (JJ/MM/AAAA)
Département :49
Lieu de délivrance / préfecture de Loire Atlantique
Nationalité / Française Pays où vous déclarez vos revenus :
France
Situation de famille / ☐ Marié ☐
☐ Vie maritale
Veuf ☐ Divorcé

Adresse fiscale (adresse dont vous relevez pour les impôts) : 16

rue Mac mahon
CP :92500 Ville : Rueil Mailmaison..................

Téléphone : Téléphone portable :0659211489

e-mail / binelliadrien@hotmail.fr

Adresse d’envoi du courrier, si différente :

................................................................................................................................................................................................................................

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

Do la carte de séjour x
cu la carte d’identité x
me la carte d’étudiant de l’année en cours
nts la carte d’handicap le cas échéant x
à de la visite médicale valide en cours x
join du permis de conduire x
dre un RIB x
co Une photo d’identité x
pie
de
:
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.