Dossier d’inscription

Diplôme d’Etat d’Ambulancier

- Contrat d’apprentissage
- Contrat de professionnalisation
- Période de professionnalisation

Contacts :
Me RODRIGUES: 01.41.83.11.97 - email : e.rodrigues@cma93.fr
M. CUISSET : 01.41.83.11.99 - email : jc.cuisset@cma93.fr
 FICHIER D’INSCRIPTION
CONCOURS D’ENTRÉE DIPLÔME D’ÉTAT D’AMBULANCIER
Madame  Monsieur 

Nom : -------------------------------------------------------------------- Prénom : ---------------------------------------------------

Nom de jeune fille : ---------------------------------------------------

Date de naissance : ---------------------------------------------------

Lieu de naissance : ----------------------------------------------------

PHOTO
Nationalité : ------------------------------------------------------------

Situation de famille : -------------------------------------------------

N° Sécurité Sociale : ---------------------------------------------------

Adresse : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : ---------------------------------------------- Ville : --------------------------------------------------------

Téléphone fixe : ------------------------------------------ Portable : --------------------------------------------------

Adresse mail : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diplôme(s) scolaires obtenus : --------------------------------------------------------------------------------------------

Autres diplômes ou titres obtenus : -------------------------------------------------------------------------------------

SITUATION PROFESSIONNELLE

 Salarié chauffeur ambulancier  Salarié autre secteur (précisez) :

 Inscription au POLE EMPLOI, identifiant :………………………  Autre (précisez) :

Avez-vous déjà exercé dans une entreprise de transport sanitaire : oui  non 

Si oui depuis combien de temps : ---------------------------------------------------------------------------------------

Adresse entreprise :

ATTESTATION

Je soussigné(e) -----------------------------------------------------------------atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements.

mentionnés sur ce document

A----------------------------------------------- le --------------------------- Signature

 CERTIFICAT MÉDICAL
POUR LA FORMATION D’AMBULANCIER

Je soussigné(e), Docteur …………………………………………………………………………………………………., médecin agréé(e),

Certifie que l’élève ………………………………………………………………………………….. Épouse ………………………………………..

Né(e) le ……………………………………………………………….

 Présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l’exercice de la fonction d’auxiliaire d’ambulancier
ou d’ambulancier.

 Ne présente pas d’anomalie au niveau de sa radiographie pulmonaire pouvant être une contre-indication à la
réalisation des stages hospitaliers et extra-hospitaliers.

VACCINATIONS POUR L’ENTRÉE A L’INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

Arrêté du 26/01/2006, modifié le 28 avril 2007 relatif à la formation des ambulanciers. L’admission définitive dans un
Institut de Formation d’Ambulanciers est subordonnée à la production des vaccinations ci-dessous énumérées.

VACCINS
INJECTION RAPPELS SEROLOGIE ou TEST
OBLIGATOIRES
Diphtérie 1° le 1° le
Tétanos 2° le 2° le
Polio 3° le 3° le
4° le
Hépatite B 1° le 1° le Titrage anticorps anti-HBs
Réalisé le :
2° le 2° le Résultat en mUI/ml
Recherche antigène HBs
3° le Réalisé le :
Résultat :
B.C.G. Réalisée le : IDR à 5 unités de tuberculine
De moins de 3 mois
Réalisé le :
Résultat en mm :

Fait à le

Signature du médecin agrée Cachet

 PIÈCES A FOURNIR POUR LE DOSSIER D’INSCRIPTION

CONCOURS D’ENTRÉE D’AMBULANCIER(E)

1) La fiche d’inscription, ci-jointe, complétée et signée avec 1 photos d’identité

2) Curriculum vitae

3) La photocopie du certificat médical d’aptitude à la conduite d’une ambulance (visite médicale à effectuer chez un
médecin agréé par la Préfecture de votre domicile pour l’obtention du permis ambulancier, valable 5 ans).

4) La photocopie recto verso du permis de conduire B

5) La photocopie recto verso de votre carte d’identité ou de votre titre de séjour

6) Le certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier, établi par un médecin agréé par l’A.R.S.
(voir modèle joint) datant de moins de 3 mois avec toutes les dates de vaccination à jour et notées.

7) La photocopie du ou des diplômes

8) Pour les candidats justifiants d’une expérience professionnelle dans une entreprise de transport sanitaire : fournir un
certificat de travail

9) Attestation de sécurité sociale

Ce dossier est à renvoyer à l’adresse suivante  :

Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Seine-Saint-Denis

A l’attention de Madame CASSET
91/129 rue Edouard Renard

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS VALIDÉ

 CAMPUS DES MÉTIERS & DE L’ENTREPRISE

PRÉSENTATION DE LA FORMATION
MODALITÉS ET DÉROULEMENT DE LA FORMATION

INTERVENANTS

Une équipe de professionnels pluridisciplinaire (infirmières, kinésithérapeutes, ambulanciers, médecins, …)

Un partenariat avec le CESU de Bobigny dirigé par Monsieur LECLERCQ Gilbert

CONDITIONS D’ACCÈS – PUBLIC CONCERNÉ

s’être inscrit dans la formation en ayant déposé un dossier complet comprenant  :

 Un permis de conduire conforme à la règlementation en vigueur en état de validité (plus de 3 ans ou 2
ans en cas de conduite accompagnée).

 L’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite des ambulances après examen médical auprès d’un
médecin agréé par la préfecture de votre domicile (R221-10 du code de la route).

 Un certificat médical délivré par un médecin agréé par l’ARS, attestant de :
- la non contre indication à exercer la profession d’ambulancier,
- la vaccination conforme à la règlementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des
professionnels de santé en France.

 Avoir satisfait aux épreuves de sélection définies à l’article 7 de l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié
 Etre âgé de 20 ans minimum
 Avoir réalisé un stage d’orientation professionnelle d’une durée de 140 heures dans
une entreprise de transport sanitaire.
 Etre Auxiliaire Ambulancier ou suivre une formation de 70 heures d’auxiliaire
Ambulancier
 Avoir un contrat d’apprentissage, un contrat de professionnalisation ou une période de
professionnalisation.

DATES, DURÉE ET LIEU DE LA FORMATION

455 heures d’enseignement théorique et clinique sur la base de 35 heures / semaine en alternance + 3 semaines
de stages obligatoires.
Date de la formation prévisionnelle : janvier 2018 à décembre 2018
Lieu : Campus des Métiers & de l’Entreprise 93000 BOBIGNY

ÉVALUATION ET VALIDATION DE LA FORMATION

Le diplôme d’état d’ambulancier(e) est délivré par le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion
Sociale aux candidats ayant suivi et validé l’ensemble des compétences prévues dans le référentiel de formation.
Les moyens d’accès à l’IFA :

Contacts :

CAMPUS DES MÉTIERS & DE L’ENTREPRISE

91 / 129 rue Edouard Renard ~ 93013 BOBIGNY CEDEX

Me RODRIGUES: 01.41.83.11.97 - email : e.rodrigues@cma93.fr

M. CUISSET : 01.41.83.11.99 - email : jc.cuisset@cma93.fr