Thème 04 : Pathologie gynécologique

Chapitre 04_4 : Pathologie du corps utérin

Sous-chapitre 04_45 : Tumeurs musculaires lisses
Cours 04_45_01

Léiomyomes utérins
Macroscopie et
analyse sémiologique
Pierre-Alexandre Just
Service de Pathologie
Hôpital Cochin, Paris
Léiomyome utérin

Prolifération bénigne de cellules présentant une

différenciation musculaire lisse
 Particularités des tumeurs
musculaires lisses de l ’utérus
• fréquence grande (presque 1 femme sur 2 à 50 ans),
• le plus souvent bénigne (800 fois plus de léiomyomes que de
léiomyosarcomes)
• incidence plus élevée chez la femme noire

• hormonodépendance
• modifications sous traitement
• remaniements fréquents et variés difficultés
diagnostiques
• variantes morphologiques
• modalités d ’exérèse
Macroscopie
+++++++++ Étape essentielle +++++++++
• Guide le nombre et la localisation des prélèvements
• Léiomyome banal
• Blanc
• ET ferme
• ET bien limité
• ET homogène
• ET fasciculé
• A l’état frais, fait protrusion après tranchage
• Après avoir effectué des tranches de 5 mm, prélever
surtout les myomes qui dérogent à ces
caractéristiques.
Léiomyome
macroscopiquement banal
 Macroscopie
• Unique ou multiple
• De toute taille
• De tout siège
• Sous-muqueux
• Interstitiel / mural
• Sous-séreux
• Peuvent coexister avec
d’autres lésions à ne pas
méconnaitre :
• Léiomyosarcome
• Polype endométrial
• Carcinome endométrial
• Sarcome du stroma
endométrial
• Adénomyose
• Et cætera
Exemples d’associations
lésionnelles
Léiomyomes +/-
remaniés et Léiomyome et sarcome
adénomyose du stroma endométrial
Exemples d’associations
lésionnelles

Léiomyome

Tumeur
stromale

Adénocarcinome
intramuqueux
Le choix de
l’échantillon est
important...
Importance des secteurs de
remaniements+++
• Nécrose,
• hémorragies
• zones myxoïdes ou en dégénérescence mucineuse
• perte de la fasciculation
• couleur non blanche
• mauvaise limitation

impliquent :
• examen macroscopique attentif
• échantillons multiples
parce que ces modifications peuvent s ’observer
dans les tumeurs malignes.
Analyse séméiologique au microscope :
les 7 critères de Bell, Kempson & Hendrickson*

• cellularité de la lésion
par rapport au myomètre et à l’endomètre
• index mitotique
• figures mitotiques anormales
• atypies cytonucléaires
• nécrose : présence ou absence et type tumoral
• limitation
• extension intravasculaire

* Bell SW , Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A
clinicopathologic study fo 213 cases. Am J Surg Pathol 1994; 18:535-558.
Les 2 extrêmes = faciles à diagnostiquer
• Tumeur bénigne :
bien limitée, sans atypie ni mitose (ou - de 5 pour 10HPF),
sans extension intravasculaire,
sans nécrose.

• Tumeur maligne :
mal limitée infiltrante, croissance intravasculaire,
atypies marquées,
activité mitotique (+ de 10 mitoses pour 10 à HPF),
mitose anormale,
nécrose tumorale.
 Nécrose
3 types de nécrose :
• nécrose de type ischémique
• nécrose de type tumoral (au moins STUMP)
• nécrose aiguë de suppuration (rare)
• Nécrose ischémique
• Nécrose type infarctus
• Circonscrite par une bande fibreuse ou hyaline +/-
inflammatoire
• Nécrose tumorale
• Contours en carte de géographie
• Abrupte+++
• Habituellement sans inflammation
• Vaisseaux généralement visibles

*Recent advances in the pathology of smooth muscle tumors of the uterus.

Histopathology 2001;39:331-341.
Nécrose tumorale
Nécrose tumorale

Oliva 2010
Nécrose ischémique
 Nécrose ischémique
• hyalinisante
• nodulaire
• étouffement des
cellules musculaires
lisses
 Les atypies cytonucléaires
• Grade : absentes, légères, modérées, sévères.
Les atypies qui ont une signification sémiologique sont
visibles dès l’objectif x10+++

• Disposition : Diffuses, focales, multifocales

• Type :
• de type pléomorphe
pléomorphisme nucléaire majeur visible dès le faible
grossissement
• de type monomorphe
pas de pléomorphisme nucléaire mais anomalies
marquées de la chromatine
 Activité mitotique
Une vraie mitose se caractérise par :
- absence de membrane nucléaire
- chromosomes visibles

Le compte mitotique doit être rigoureux +++

• nombre de mitoses pour 10 champs contigus à
l’objectif 40 dans les secteurs les plus mitotiquement
actifs repérés à faible objectif (hot spots)
• ne compter que les mitoses certaines (apoptose,
pycnose, cellules inflammatoires...)
• Le compte est plus aisé dans les faisceaux inclus dans
leur axe longitudinal

+ importance de la fixation, de la coloration

et de la qualité et de l’épaisseur de la coupe
Noter la présence de figures d’apoptose.
Immunohistochimie
• Parfois utile pour affirmer nature musculaire
lisse (vs. diagnostics différentiels)
• h-caldesmone + / Desmine + / Actine ML +
• RH+
• CD10 variable

• Inutile et piégeante pour le diagnostic

différentiel léiomyome vs. léiomyosarcome
• Les LMS sont souvent mais pas toujours TP53 mutés
• Les LMS sont souvent mais pas toujours P16+ mais
aussi les LM avec nécrose, les LM avec noyaux
bizarres….
Conclusion
• Importance de la macroscopie pour
l’échantillonnage+++
• Importance de l’analyse rigoureuse des
critères de malignité
• Atypies
• Mitoses
• Nécrose
• Rôle nul de l’IHC pour le DD LM/LMS
• Intérêt des variantesvoir cours
correspondant