LE CAHIER DE CHARGE DU RESIDENT DE MEDECINE INTERNE niveau 1

Le Follow-up

Doit permettre en des propos brefs et précis, de connaitre/comprendre le dossier en vue de planifier
une prise en charge efficace du patient.

Les règles

1. Ne doit contenir que des informations actualisées

2. Doit être orienté vers le(s) problème (s) du patient
3. Doit respecter un canevas classique : identification, durée d’hospitalisation, diagnostic
(argumenté), traitement, évolution, situation actuelle et plan de prise en charge
4. Doit être aisé à lire ; il est donc important d’écrire lisiblement, en paragraphes et sans
ratures. On peut utiliser 3 stylos de couleur, par exemple : le diagnostic est écrit en rouge, le
texte en bleu, les résultats en noirs (toujours noter la date et lieu de l’examen ; les
anomalies peuvent être écrits en rouge ou sont soulignés).

Exemple

« Mr X, …. ans, rendu au Xème jour d’hospitalisation pour prise en charge d’une pneumonie aigue
communautaire. Lequel diagnostic avait été posé devant :
- Des facteurs de risques
- Une histoire de….
- Cliniquement à l’admission……. (uniquement des éléments du diagnostic positif)
- Une radiographie du thorax montrant….. et une biologie compatible avec un Syndrome
inflammatoire
Toutefois, il avait été éliminé(ou il reste à éliminer) une embolie pulmonaire car…….

Le traitement à comporter……..(en précisant depuis quand et pour combien de temps).

L’évolution a été marquée cliniquement par……… et à la paraclinique…….

Ce jour, le patient se plaint de…….. et l’examen physique retrouve…….. (Insister sur les éléments
positifs ou négatifs du diagnostic).

Nous retenons donc une pneumonie aigue communautaire d’évolution défavorable laissant evoquer
actuellement une pleurésie purulente.

A cet effet, la prise en charge proposée est la suivante :

- Mesures générales
- Mesures spécifiques
- Surveillance.

Toujours dater et preciser l’heure à laquelle votre observation est faites. La signature est
obligatoire à la fin

Dr MAIMOUNA Mahamat