IMAGERIE DU THORAX

Pr. EL KHARRAS
Service de radiologie.
1er Centre Médico Chirurgical. Agadir
 IMAGERIE DU THORAX
Techniques d’exploration

Radio- anatomie normale du thorax

Syndrome alvéolaire
Syndrome interstitiel
Syndrome pleural
Syndrome bronchique et troubles de la ventilation
Syndrome médiastinal
Syndrome cavitaire

Infections pulmonaires
Tumeurs pulmonaires primitives et secondaires
 IMAGERIE DU THORAX
Partie I

Techniques d’exploration
Radio- anatomie normale du thorax

Pr. EL KHARRAS
Service de radiologie.
1er Centre Médico Chirurgical. Agadir
 Introduction
⦿Les techniques d’imagerie en pathologie
thoracique sont multiples, dominées par la
radiographie standard et le scanner.

⦿La connaissance des apports et des limites de

chacune, et de la radio-anatomie permet une
meilleure maîtrise selon le contexte clinique.
 Introduction
- Pourquoi une imagerie thoracique?
* Symptomatologie pulmonaire +++
* Maladies cardiovasculaires.
* Bilan général : Bilan préopératoire, bilan
d’extension….

- Quelle type d’imagerie ?

* Radiographie thoracique +++
* TDM ou scanner thoracique

-Radiographie thoracique : Quelle technique?

 OBJECTIFS
PEDAGOGIQUES
-Connaître les techniques de réalisation d’une radiographie du
thorax
- Connaitre les critères de qualité d’une radiographie du thorax
- Connaître le plan d’interprétation d’une radiographie du thorax
- Enumérer les images pièges.
- Connaître les indications des autres moyens d’exploration du
thorax : TDM, Echographie, IRM, Angiographie et la Scintigraphie
 Prerecquis
- Anatomie topographique des différentes
structures thoraciques.
- Physiologie de la respiration et de la
circulation sanguine.
- Physique des rayons X.
 PLAN

I- Rappel anatomophysiologique
II- Radiographie thoracique :
* Techniques
* Plan d’interprétation
* Images pièges

III- Autres techniques d’exploration du thorax

IV- Radio anatomie normale du thorax
V- Conclusion
 PLAN

I- Rappel anatomophysiologique
II- Radiographie thoracique :
* Techniques
* Plan d’interprétation
* Images pièges

III- Autres techniques d’exploration du thorax

IV- Radio anatomie normale du thorax
V- Conclusion
Rappel anatomophysiologique
Rappel anatomophysiologique
Rappel anatomophysiologique
Rappel anatomophysiologique
 Rappel anatomophysiologique

Le médiastin
⦿ Colonne de structures situées
entre les deux poumons.

⦿ Comprend:
*Axe aerodigestif

*Structures cardiovasculaires

*Chaînes ganglionnaires et
nerveuses.
*Thymus
 PLAN

I- Rappel anatomophysiologique
II- Radiographie thoracique :
* Techniques
* Plan d’interprétation
* Images pièges
III- Autres techniques d’exploration du thorax
IV- Radio anatomie normale du thorax
V- Conclusion
RADIOGRAPHIE DU THORAX

= Radiographie standard

- Technique ancienne (un siècle), la plus utilisée.

- Non couteuse
- Disponible en urgence, reproductible
- Donne en quelques minutes : vision globale thorax.

-Demander une RT expose à une irradiation

!
RADIOGRAPHIE DU THORAX

■ Nécessité de:
■ Critères de qualité techniques stricts
■ Analyse précise s’appuyant sur des
signes (sémiologie).
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
Principe :
- Il repose sur l’absorption des rayons X
- Image plane à partir d’ un volume.
- Le contraste observé sur les clichés ;
absorption du rayonnement qui varie selon les tissus traverses

Sur le film, moins l ‘absorption du rayonnement est importante,

plus le film est sombre

IL existe 4 tonalités radiologiques

* Opacité du sang, muscles et du cœur : celle de l’eau

* Opacité des cotes : celle du calcium
* Opacité des poumons : celle de l’air
* Opacité de la graisse
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
I- TECHNIQUE
RX

RX
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
De Face
⦿Debout *
⦿Inspiration forcée *
⦿Haute tension *
⦿Incidence postéro-antérieure
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

De Profil * (idem)

• Un seul profil (superposition des 2 poumons)

• Le gauche +++ => côté gauche contre la plaque
4 Le cœur est plus près de la plaque
4 => moins d’agrandissement.
4 Donc : cache moins d’éléments

Zones non visualisées sur la face: .

* zone retro-sternale et retro-cardiaque
* Culs-de-sac pleuraux et grande scissure.
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
Autres incidences
*En décubitus dorsal (au lit) : rayon antéro-
postérieur des modifications
radiologiques a connaître:
- Elargissement de la silhouette cardio-médiastinale
- Redistribution vasculaire vers les sommets

*En Expiration: petit pneumothorax..

* Basse tension : Grill costal

*Autres : incidences tangentielles,
tomographie,…
 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE

LECTURE : Critères de qualité

De Face : Distance bord
interne des clavicules aux
épineuses identiques
Omoplates bien dégagés
Debout : Niveau hydro-
aérique dans la poche à
air gastrique

En Inspiration :
Sommet de la coupole
droite au niveau ou
sous la partie antérieure
du 6ème arc costal
Exposition correcte
(ou noircissement) :
Rachis et vaisseaux
visibles derrière le cœur
Vaisseaux vus jusqu’à 1,5
cm de la paroi
 Critères de qualité

Comment interprétez vous ce cliché ?

Critères de qualité

?
 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE

LECTURE : Analyse systématique

Nom Date
1- Nom et Date
2- Parties molles
3- Région sous
diaphragmatique
et le diaphragme
4- Squelette
- Rachis
- Clavicules
- Omoplates (Réclinées)
- Côtes
5- Plèvre (+ culs de sac)
6- Parenchyme
7- Hiles
8- Médiastin
Foie
E
Pouvez vous interpréter ce cliché ?
 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE PROFIL

LECTURE : Critères de qualité

Profil strict
⚫ sternum de profil
⚫ Rachis de profil

Inspiration profonde
– culs de sacs
postérieurs clairs
– coupole droite en
avant sous 6ème
cote
 LECTURE

Comment interprétez vous ce cliché ?

 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE PROFIL
LECTURE : Analyse systématique
Nom Date
1- Nom et Date
2- Squelette :
- rachis
- sternum, omoplates,
- petites, grosses cotes,
3- Coupoles diaphragmatiques
D/G
4- Cœur / Aorte / AP d - g
5- Scissures
6- Espaces clairs
⚫ Rétrosternal
⚫ Rétrocardiaque
⚫ trous de conjugaison
7-Trachée
⚫ ligne postérieure
⚫ BLSD (Ht et Av)
⚫ BSG (bas et Ar) Profil gauche
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

II- INTERPRETATION D’UN CLICHE

THORACIQUE DE FACE

⦿Identification du cliché
⦿Critère de qualité
⦿Etude du contenant
⦿Etude du contenu
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
Identifier sur le cliché
(1) Le contenant :
● les côtes
● les clavicules
● les omoplates
● le rachis
● les coupoles
diaphragmatiques (d>g)
● la poche à air gastrique
(1cm)
(2) Le contenu :
● le parenchyme
pulmonaire
● le médiastin
● les hiles
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

II- INTERPRETATION D’UN CLICHE

THORACIQUE DE FACE

L'interprétation se fait toujours dans le cadre dune

confrontation radio-clinique.
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

4 tonalités radiologiques
BLANC
Très
OSSEUSE
opaque
HYDRIQUE
Opaque
GRAISSEUSE

AERIQUE
Peu opaque

Clair
Noir
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

1:Trachée; 2:Bronche souche D; 3: Bronche souche G; 4: Omoplate ;

5: Clavicule; 6:sternum; 7: crosse azygos; 8: Bouton aortique; 9:
Artère pulmonaire G; 10: Oreillette G; 11: ventricule G; 12: Oreillette D;
13: artères lobaires inférieures; 14: Culs-de-sac costodiaphragmatiques;
15: Contours du sein
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

III- IMAGES PIEGES ET LES VARIANTES

Les seins
Les pectoraux (sportif)
Les mamelons
Les calcifications chondrocostales (âgé)
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

Le bord de l’omoplate
Les creux sus-claviculaires (sujet maigre)
Le thymus (chez l’enfant)
Variantes costales
Scissures accessoires : scissure azygos
 RADIOGRAPHIE DU THORAX
Image piège

Opacités des seins

Pseudo nodule: mamelon
Femme de 31 ans,
cliché demandé
en consultation
d ’anesthésie
?
Image piège Image du mamelon
 Image piège

Calcifications chondro-costales
Image piège

Thymus chez nourrisson

Image piège

Scissure azygos
Image piège

Scissure azygos
Image piège

Scissure azygos
 RADIOGRAPHIE DU THORAX

Images pièges et variantes

Les seins: opacités débordant les parois

Les pectoraux (sportif)

Les mamelons : au centre de l’opacité mammaire avec souvent un contour effacé par
endroit

Les calcifications chondrocostales (âgé) : disposition étagée et bilatérale

Le bord de l’omoplate: peut simuler une opacité para-axillaire

Les creux sus-claviculaires (sujet maigre): hyperclareté sus claviculaire

Le thymus (chez l’enfant): donne un élargissement mediastinal supérieur; involution

avec l’âge

Variantes costales: synostose ou agénésie

Radiographie Thoracique standard
Limites :
imagerie par projection: Volume 3D sur une image
2D.

Petites lésions non visibles(1cm)

 PLAN

I- Rappel anatomophysiologique
II- Radiographie thoracique :
* Techniques
* Plan d’interprétation
* Images pièges
III- Autres techniques d’exploration du
thorax
IV- Radio anatomie normale du thorax
V- Conclusion
 IMAGERIE DU THORAX

III- AUTRES TECHNIQUES

 Autres techniques

A- TDM THORACIQUE
Indications : - Bilan de tumeur
- Syndrome interstitiel
- Dilatations de bronches
- Infections graves
- Embolie pulmonaire…
- Guidage des gestes de radiologie interventionnelle
 Autres techniques
A- TDM THORACIQUE
⦿ Apport triple:

› Morphologique: localisation précise des

lésions aussi bien au niveau
compartimental que segmentaire

› Diagnostique: ponctions-biopsies sous

scanner.

› Thérapeutique: drainage des

épanchements enkystés.

⦿ Reconstructions dans les 3 plans

possibles.

⦿ Etude vasculaire (aorte, artères

pulmonaires) et bronchique
satisfaisante.
Autres techniques
Autres techniques
 Autres techniques
B-ECHOGRAPHIE :

Indications :
- Masses pariétales ou pulmonaires superficielles (liquide/solide)
- Diagnostic des épanchement pleuraux liquidiens
- Médiastin chez l’enfant : pathologie pariétale ou pleurale
- Permet de réaliser des ponctions echoguidées
 Autres techniques
C- IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM)
Indications :
Masses médiastinales
Pathologie cardiaque et des gros vaisseaux…
 Autres techniques

D- ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE :
Principe : opacification des artères pulmonaires et de leurs branches.
Indication : Radiologie interventionnelle (hémoptysie)
 Autres techniques

E- SCINTIGRAPHIE :
Technique radio isotopique
Indication : Embolie pulmonaire
 Autres techniques
E- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

❖ Gestes à visée
diagnostique ou
thérapeutique.

❖ Guidés par l’imagerie

(TDM+++, echo..)

❖ Multiples : ponctions-
biopsies, radiofréquence,
cryothérapie….
 PLAN

I- Rappel anatomophysiologique
II- Radiographie thoracique :
* Techniques
* Plan d’interprétation
* Images pièges
III- Autres techniques d’exploration du thorax
IV- Radio anatomie normale du thorax
V- Conclusion
 Radio anatomie normale du thorax

I- Radiographie standard
Etude du contenant :
⦿ Parties molles
⦿ Squelette: épaule, côtes et
rachis
⦿ Diaphragme et zones de
réflexion pleurale

Tout le thorax est sur le film

 Radio anatomie normale du thorax

a- Parties molles

⦿ Les muscles sterno-cleïdo-

mastoïdiens

⦿ Les creux sus-claviculaires

⦿ Les lignes axillaires

⦿ La glande mammaire
 Radio anatomie normale du thorax

b- Squelette osseux

⦿ Les clavicules
⦿ Les têtes humérales
⦿ Les omoplates
⦿ Les côtes
-Arc postérieur
-Arc moyen
-Arc antérieur
⦿ Le sternum
⦿ Les vertèbres dorsales

⦿ rechercher anomalies de la structure osseuse à type de lyse

ou de condensation anormale.
 Radio anatomie normale du thorax

c- Diaphragme

⦿ La coupole diaphragmatique droite est

habituellement plus haute que la
gauche de 2 à 3 cm( à cause du foie)

⦿ La poche à air gastrique est visible

1cm sous la coupole gauche. Au-delà
de 2 cm, il faut suspecter un
épanchement pleural.
 Radio anatomie normale du thorax

d- Plèvre

⦿ A l’état normal, elle n’est pas visible; la

cavité pleurale formée par les 2 feuillets
pleuraux (viscéral et pariétal) est virtuelle.

⦿ Les culs de sac pleuraux latéraux et

postérieurs doivent former un angle aigu.

⦿ rechercher un épaississement anormal, de

calcifications, décollement.
 Radio anatomie normale du thorax

I- Radiographie standard

Étude du contenu

- Champs pulmonaires et scissures

- Médiastin: cœur, trachée et carène
- Hiles
 Radio anatomie normale du thorax

a- Le parenchyme pulmonaire

⦿ Poumon= Plage de densité gazeuse

- air des alvéoles
- air des bronches

⦿ + Lacis aqueux vaisseaux

 Radio anatomie normale du thorax

A droite : 3 lobes séparés entre eux par 2 scissures (grande et petite).

 Radio anatomie normale du thorax

A gauche : 2 lobes séparés par une scissures

 Radio anatomie normale du thorax

⦿ La trame pulmonaire (vascularisation du

poumon et interstitium) : visibles jusqu'à
1,5 cm de la périphérie.
 Radio anatomie normale du thorax

b- Les bords du médiastin

Le médiastin a deux bords constitués

A droite : tronc veineux brachiocéphalique,
veine cave supérieure et oreillette droite.

A gauche : Artère sous clavière gauche,

crosse aortique, artère pulmonaire et
ventricule gauche.

A la recherche d’une déviation

ou d’une hypertrophie anormale
 Radio anatomie normale du thorax

b- Les bords du médiastin

Calcul de l’index cardio-

thoracique (ICT):
-Mesure du plus grand diamètre de
l’arc inférieur droit (a)
-Mesure du plus grand diamètre de
l’arc inférieur gauche(b)
-Mesure du plus grand diamètre
thoracique (c)

ICT = (a+b)/c et doit être inférieur à 0,5

 Radio anatomie normale du thorax

c- Les hiles pulmonaires

❑ L’ opacité des hiles est principalement

constituée par :
- les artères pulmonaires et par les veines
pulmonaires supérieures.
- Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas
visibles

❑ Le hile gauche est plus haut que le droit

La détection d’une position

anormale Cranio-caudale d’un
hile est un signe indirect d’une
pathologie qui l’attire ou le
refoule
 Radio anatomie normale du thorax

d- l’arbre tracheobronchique

❑ Images aériques LA TRACHÉE:

-Bande radio-transparente se projetant sur la
❑ Visibles au sein des opacités
ligne des épineuse
acqueuses - Bifurcation bronchique en projection de T5
- du médiastin - Bronches souches sont visibles
- des hiles
❑ Non visibles dans le
parenchyme (air/air)
- Sauf grosses bronches (paroi
épaisse)
- vues en fuite au hile
 Radio anatomie normale du thorax

Au total: Plan d’ interprétation d’une radiographie thoracique de face

Analyse en spirale: +++++

1/ Vérifier le nom et la date.

2/ Critères de qualité
2/Etude du contenant :
⦿ Parties molles
⦿ Squelette: épaule, côtes et rachis
⦿ Diaphragme et zones de réflexion pleurale

3/Etude du contenu :
⦿ Champs pulmonaires et scissures
⦿ Médiastin: cœur, trachée et carène
⦿ Hiles
Interprétation d’une •RT

Date
Nom du patient
Images anormales associés ?
▪Image normale ? • Étiologie possible des images ?
– Variante de la normale ou
• Rechercher des signes
image pathologique
cliniques
▪ Image pathologique • Comparaison avec les clichés
– Opacité? Hyperclarté ?
antérieurs
▪ Localisation de l’anomalie ? • Proposer une conduite pour
– Paroi
avancer dans le
– Plèvre
diagnostic (examen
– Médiastin
complémentaire …)
– Parenchyme pulmonaire
(alvéole, bronche vx )
 Radio anatomie normale du thorax

ANOMALIES
PARIETALES
? ANOMALIES
PARENCHYMATEUSES

ANOMALIES ANOMALIES
PLEURALES MEDIASTINALES
 Radio anatomie normale du thorax

II- Radio-anatomie en TDM

⦿ Coupes axiales fines, avec reconstructions

triplanaires.

⦿ Injection de produit de contraste +++

 Radio anatomie normale du thorax

II- Radio-anatomie en TDM

⦿ Etude selon un fenêtrage adapté au compartiment

thoracique étudié.
⦿ Deux fenêtrages principaux :
⦿ Médiastinal : analyse des éléments médiastinaux
surtout vasculaires, de la trachée et de l’œsophage.
 Radio anatomie normale du thorax

II- Radio-anatomie en TDM

⦿ Parenchymateux : analyse fine du parenchyme
pulmonaire, des divisons bronchiques.
 Radio anatomie normale du thorax

II- Radio-anatomie en TDM

⦿ osseux : analyse des structures osseuses.

 Radio anatomie normale du thorax

II- Radio-anatomie en TDM

⦿ Post traitement important:
TDM THORACIQUE : Fenêtres
parenchymateuses
TDM THORACIQUE : Fenêtres
mediastinales
 Radio anatomie normale du thorax
Signe sémiologique majeur : signe de la
silhouette de Felson : +++
⦿ Grande valeur pour localiser une
opacité par rapport à une structure
anatomique.
⦿ Quand deux structures anatomiques de
même tonalité sont en contact, leur
surface de séparation disparaît.

⦿ Donc une opacité du lobe moyen

efface le bord cardiaque.
 Radio anatomie normale du thorax

Signe sémiologique majeur : signe de la silhouette

de Felson : +++
⦿ Mais si deux opacités de même tonalite, se
projettent l’une sur l’autre dans des plans
différents, elles conservent leur silhouette
propre.
?
❑ Que pensez-vous de
cette RP? Les
critères de qualité
sont-ils respectés?

❑ Refaites-vous la
radio et pourquoi?

❑ Que dites-vous à
votre patient?
❑ Tous les critères de qualité
sont respectés sauf1
❑ La RP n’est pas de face stricte
(les extrémités internes des
clavicules ne sont pas
symétriques) et l’omoplate
droite n’est pas dégagée.

❑ Cela ne suffit pas pour

justifier un nouveau cliché.
Cela entrainerai une irradiation
supplémentaire inutile.

❑ Cette RP est normale.

 A quelle cause vous
attribuez la différence de
transparence entre les
deux champs
pulmonaires?
1. Emphysème
2. Pneumothorax
3. Embolie pulmonaire
4. Cliché asymétrique
5. Mastectomie

Réponse : Mastectomie
 Take home messages

La radiographie thoracique de face :

* Est réalisée en antéro-postérieur.
* doit être réalisée en inspiration profonde.
* Est réalisée les bras au dessus de la tête.
* Est le premier examen à demander en pathologie
respiratoire.
 Take home messages

Les critères de qualité d’une radiographie thoracique

sont :
* Une équidistance des bords internes des
clavicules par rapport aux épineuses.
* Une bonne visibilité du thymus.
* La présence de calcifications chondro costales.
* La visibilité de la poche à air gastrique
 Take home messages

La TDM thoracique :
* Est basée sur un champ magnétique.
* Permet des coupes axiales et des reconstructions
multiples.
* A une meilleure sensibilité que la radiographie
standard.
* Est un examen non irradiant.
Merci