Traumatismes

vertébro-médullaires

Sémiologie et physiopathologie
(Réanimation)

Docteur Valérie Vial

12 Mai 2004
Epidémiologie
 2000 cas / an

 Sujets jeunes (15-25 ans), ou > 55 ans

 Traumatisme vertébral + médullaire : 10%

 Pronostic sévère :
30 à 45% de mortalité immédiate

 Coût social +++ : séquelles …

Etiologies :

 AVP (moto) et chutes

 Accidents de sport (gymnastique, rugby,

plongeon, ski, parapente, équitation …)

 Traumatismes pénétrants
(armes à feu…)
Anatomie (1)

 24 vertèbres
 4 parties :
 Rachis cervical (C1→C7)
 Rachis dorsal ou thoracique (T1→T12)

 Rachis lombaire (L1→L5)

 Sacrum

 3 zones de faiblesse :
 Charnière cervicale haute (atlas/axis)
 Charnière cervico-thoracique (C7/T1)

 Charnière dorso-lombaire (T12/L1)

Anatomie (2) : 3 segments
horizontaux

Segment Segment moyen  Segment

antérieur postérieur
Instable +++
Anatomie (3) : 2 segments verticaux

Os et segment mobile rachidien

Biomécanique :

 Traumatismes en flexion/extension :
 Sagittal
 Décélération

 Risque d’instabilité :
atteinte du segment vertébral moyen et du
segment mobile rachidien
Les différents types de fractures

 Lésions stables : lésions osseuses pures

 Lésions instables + risque de

déplacement secondaire :
lésions ligamentaires

 Lésions instables + risque de

déplacement immédiat :
lésions osseuses + ligamentaires
Les luxations :

Torsion Translation
 Physiopathologie de la lésion
médullaire

 10 à 15% des accidents neurologiques

surviennent au ramassage

 Lésions primaires et secondaires

« Tout polytraumatisé doit être considéré comme un traumatisé médullaire

jusqu’à preuve du contraire »
« Tout traumatisme du rachis doit être considéré comme instable jusqu’à preuve
du contraire »
« Tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé médullaire
potentiel »
Lésions primaires :
 Impact initial, forces de compressions

 Déchirures neuronales et vasculaires

 Commotion : récupère en quelques heures

 Compression : ischémie
 Contusion : destruction axonale + foyers
hémorragiques
 Trans-section
Lésions secondaires (1) :

 Extension des zones d’ischémie et

d’hémorragie

 Reperfusion de zones ischémiques

 Concerne la zone de pénombre

 Risque d’extension sur 1 à 3 métamères +++

Lésions secondaires (2) :
 Autodestruction médullaire secondaire

 Altération du métabolisme énergétique

 Altération du fonctionnement des pompes ioniques

(accumulation de Na et extrusion de K)

 Libération d’AA excitateurs et stimulation des

médiateurs neuronaux (glutamate)

 Péroxydation lipidique / Synthèse de radicaux libres

 CSQ :  lyse cellulaire (spirale d’autodestruction)

 mort cellulaire
Sémiologie clinique :
 Dans l’idéal :
 Douleur : intense, localisée, liée à une contracture
musculaire
 Déficit sensitivomoteur, aréflexie, syndrome pyramidal,
priapisme (gravité) …

 Mais le plus souvent :

 Inconscient
 Incohérent, confus, agité
 Examen clinique très difficile

 Signes associés non spécifiques :

 hypoTA, bradycardie, arrêt circulatoire (lésions hautes)
 Détresse respiratoire
 Hypothermie
Lésions médullaires complètes : (1)

 « Choc spinal » : perte de toutes les fonctions

médullaires sous-lésionnelles (4 à 7 jours, puis état
stable sous-lésionnel en 4 à 6 semaines)

 Disparition du tonus sympathique sous-jacent

 Abolition du tonus musculaire et des ROT

Abolition de toutes les sensibilités
Rétention d’ urine et atonie du sphincter anal
Priapisme (gravité)

 2 niveaux critiques : C4 et T6
Lésions médullaires incomplètes (1) :

 Syndrome central :
 Hyper-extension + canal cervical étroit ou
arthrosique
 Sujet âgé
 Dysfonction motrice mb sup > inf
 Rétention d’urine et troubles sensitifs

 Syndrome de Brown-Séquard:
 Paralysie motrice homolatérale
 Atteinte sensitive controlatérale
 Paraplégie asymétrique
Lésions médullaires incomplètes (2) :

 Syndrome antérieur :
 Compression par fragments intracanalaires, thrombose
artère spinale antérieure
 Peu fréquents

 Syndrome postérieur :
 Très rare
 Atteinte de la proprioception

 Syndrome de la queue de cheval :

 Racines nerveuses lombosacrées
 Sciatique uni ou bilatérale
 Incontinence anale et vésicale
 Anesthésie en selle
Lésions médullaires incomplètes (3) :

 Urgence chirurgicale dans les

24 premières heures

 Facteur pronostique
Estimation du niveau lésionnel (1) :

 En France : 1er métamère lésé

 Pays anglo-saxons : dernier métamère sain

 Exemples:
 Tétraplégie C6: flexion de l’avant bras
possible
 Paraplégie L3: flexion de hanche possible
Estimation du niveau lésionnel (2) :
 Moteur :

 C4 : tétraplégie + paralysie diaphragme

 C5 : flexion coude
 C6 : extension poignet
 C7 : extension coude
 C8 : flexion 3eme doigt
 T1 : abduction du 5eme doigt

 L1-L2 : paraplégie
 L3 : flexion hanche
 L4 : extension genou
 L5 : flexion dorsale pied

 S1 : flexion plantaire pied

Estimation du niveau lésionnel (3) :

 Sensitif :

 T4 : mamelon
 T6 : appendice xiphoïde

 T10 : ombilic

 T12 : symphyse pubienne

 L1 : pli inguinal
Classification de FRANCKEL :

 A : absence de réaction motrice ou sensitive

 B : sensibilité seule

 C : réaction motrice mais non fonctionnelle

 D : motricité fonctionnelle

 E : état normal
Classification ASIA :
(American Spinal Injury Association)

 Score moteur : pour toutes les racines DT et G

(max 50+50=100)
 0 : abs
 1 : contraction palpable ou visible
 2 : mvt actif sans pesanteur
 3 : mvt actif contre pesanteur
 4 : mvt actif contre résistance
 5 : normal
 NT : non testable

 Score sensitif : idem pour tact et piqure

(max 56+56=112)
 0 : abs
 1 : anormale
 2 : normale
 NT
Conséquences respiratoires (1) :
 Dépendent du niveau lésionnel

 « Au dessus » de C4 :
 paralysie diaphragmatique
 Dépendance respiratoire complète

 Trachéotomie etc. …

 Lésions C5 et thoraciques hautes :

 Autonomie ventilatoire théorique
 En réalité précaire (infections, atélectasies…)
Conséquences respiratoires (2) :

 La capacité vitale est diminuée de :

 70 % : C5 - C7
 60 % : T1 - T7
 50 % : T7 - T12
 30 % : S1 - S2
Conséquences cardiovasculaires (1) :

 Dépendent du niveau lésionnel : T6

 Abolition du tonus sympathique :

en aval de la lésion
(centres sympathiques : T1 à T6, colonne intermédio-latérale)

 Vasoplégie par diminution des résistances

vasculaires systémiques :
→ hypo volémie relative
→ diminution de l’adaptation aux
variations de volémie +++
Conséquences cardiovasculaires (2) :

 Prédominance parasympathique :
 Bradycardie
 Risque d’arrêt cardio-circulatoire lors des
stimulations vagales et des changements de
positions

 Cas particulier des lésions très hautes (C2):

 Le plus souvent patients retrouvés en arrêt
cardio-circulatoire sur les lieux de l’accidents
Conséquences digestives et urologiques

 Iléus paralytique et distension

abdominale:
 Peut aggraver une détresse respiratoire
 Facteur de risque d’inhalation

 Rend difficile l’évaluation clinique d’une lésion

abdominale associée (tableau frustre)

 Disparition de l’autonomie vésicale :

 Rétention aiguë d’urine
Conséquences thermiques et cutanées

 Disparition de la thermorégulation :
 Hypothermie
 Aggravée par la vasodilatation et l’absence de

frissons
 Peut majorer les conséquences cardiovasculaires

 Absence de vasomotricité :
 Majore la survenue d’escarres +++
 Evaluation clinique :
 Recherche des détresses vitales :
→ traitement immédiat :
 Cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie , ACR
 Respiratoire
 Neurologique
(Glasgow, réflexes tronc cérébral, TC associé)

 Evaluation neurologique :
 Détermination niveau lésionnel
 Examen neurologique complet et écrit dans
le dossier
 Examen systématique de la zone périnéale
 Répétée
Penser aux lésions associées :

 Lésions du rachis cervical :

 !!! artères vertébrales (dissection, compression)

 Lésions du rachis thoracique :

 !!! Gros vx et médiastin :
rupture de l’isthme aortique
 Contusions pulmonaires, hémo-pneumothorax

 Contusions myocardiques

 Lésions du rachis lombaire :

 Traumatisme de l’abdomen
 Hématomes rétro péritonéaux
Evaluation para clinique (1) :
 Imagerie:

 Radiographies standards : RP +++,

clichés du rachis F+P+BO et bassin F
 Problème : charnières

 TDM +++ polytraumatisé, lésions osseuses,

nécessite un repérage au préalable de l’étage
lésé

 IRM :+++ si pas de fracture visible :

images médullaires
Evaluation para clinique (2) :
 Biologie :

 NF pl, TQ TCA Fib

 Ionogramme, urée, créatinine

 CPK, troponine Ic, lactates

 GS (2 déterminations), RAI

 Gazométrie artérielle

 ECG
CONCLUSION
 Pathologie fréquente, sujets jeunes,
enjeu fonctionnel +++

 Savoir penser au trauma vertébro-médullaire

chez tout polytraumatisé et traumatisé
crânien

 Penser aux lésions associées

 Savoir reconnaître les signes de gravité

(respiratoires, cardiovasculaires …)
Les points à retenir
 L’examen neurologique est un temps
essentiel : niveau +++ et caractère
complet ou incomplet des troubles

 Les lésions médullaires sont évolutives:

lésions I et II

 Atteintes cervicales et thoraciques

hautes : altération des fonctions
respiratoires et cardiovasculaires
Bibliographie

 Conférence d’expert.
Conférence d’actualisation de la SFAR.
Mai 2004.