Conférences d'actualisation 1996, p. 399-420.

© 1996 Elsevier, Paris, et SFAR

Corticoïdes en anesthésie-réanimation
Y Blanloeil1, Y Le Teurnier1, D Demeure2

Services d'anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU Nantes, 1Hôpital G.-et R.-Laënnec ;

2
Hôtel-Dieu, 44035 Nantes, BP 1005 cedex 01

POINTS ESSENTIELS
· Les effets anti-inflammatoires non spécifiques des corticoïdes sont recherchés dans les
situations aiguës d'anesthésie-réanimation où les corticoïdes sont utilisés.

· Le bénéfice des effets anti-inflammatoires des corticoïdes doit être bien mis en balance avec
les risques potentiels, en particulier infectieux.

· Des affections respiratoires sont des indications soit privilégiées des corticoïdes (asthme
aigu, hyper-réactivité des BPCO, préparation à l'anesthésie de ces deux derniers cas,
pneumopathie à Pneumocystis carinii ) soit possibles (phase tardive du SDRA).

· Les corticoïdes ne doivent pas être utilisés avant extubation en anesthésie et en réanimation.

· Les corticoïdes sont intéressants en chirurgie maxillofaciale et ORL.

· La corticothérapie est efficace dans le traitement de l'oedème vasogénique qui entoure

certaines tumeurs cérébrales (métastases et gliomes). Elle n'est pas recommandée dans les
autres formes d'oedème cérébral.

· La méthylprednisolone est discutée mais possible dans les 8 heures suivant un traumatisme
médullaire isolé.

· Les corticoïdes ne sont pas retenus pour le traitement des infections graves, à l'exception de
certaines méningites purulentes communautaires de l'enfant.

· En radiologie, la préparation par corticoïdes prévient la récidive d'accident anaphylactoïde

après produit de contraste ionique.

· Il n'existe pas d'argument à l'utilisation des corticoïdes par voie générale ou péridurale pour
l'analgésie postopératoire.

L'objectif de cet exposé est de réévaluer l'intérêt potentiel des corticoïdes dans certaines
situations pathologiques, concernant typiquement l'anesthésie et la réanimation.

CORTICOÏDES

Généralités
Les corticoïdes, hormones sécrétées par les corticosurrénales, recouvrent sous un seul terme
deux groupes de substances différenciées par leurs propriétés physiologiques prédominantes :
les minéralocorticoïdes, dont la fonction essentielle est la rétention de sodium, et les
glucocorticoïdes ainsi nommés car ils stimulent la néoglucogenèse [1] . Pour cette revue, le
terme corticoïde sera retenu à la place de glucocorticoïde. De plus, il ne sera jamais fait
référence aux minéralocorticoïdes.

Après la synthèse de la cortisone et de l'hydrocortisone, la recherche médicamenteuse s'est

dirigée vers la production de dérivés à durée d'action plus longue, à pouvoir anti-
inflammatoire plus grand et à effet minéralocorticoïde le plus faible possible. Les corticoïdes
disponibles pour la corticothérapie par voie orale ou par voie parentérale sont présentés sur le
tableau I . Leur activité anti-inflammatoire relative est donnée par rapport à l'hydrocortisone.
La demi-vie biologique est déterminée par la mesure de la durée de l'inhibition de l'axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Les corticoïdes, dont la durée d'action est moyenne, soit
une demi-vie biologique de 12 à 36 heures, sont les dérivés les plus maniables, et constituent
les corticoïdes de référence en thérapeutique : prednisone et prednisolone.

Tableau I. Présentations orales et injectables des corticoïdes commercialisés en France.

Équivalence
Activité anti- anti-
Présentatio Demi-vie
inflammatoir inflammatoir
DCI Spécialité n biologiqu
e e à 5 mg de
galénique e (h)
relative prednisone
po.
cortisone Cortisone, cp : 5 mg 0,8 25 8 - 12
cp : 10 mg

IM IV : 25,
hydrocortisone Hydrocortisone, 1 20 8 - 12
100, 125,
500 et
1 000 mg
cp : 1,5 et
prednisone Cortancyl® 4 5 12 - 36
20 mg
cp : 5 et
prednisolone Solupred® 4 5 12 - 36
20 mg
Hydrocortancyl sol buv :
®
1 mg · mL-1
cp : 4 et
16 mg
Médrol®
IV : 20, 40,
méthylprednisolon
Solu-Médrol® 120 et 5 4 12 - 36
e
500 mg
Dépomédrol®
IM : 20 et
40 mg
triamcinolone Kénacort® IM : 40 et 5 4 12 - 36
 80 mg
®
paraméthasone Dilar IM : 40 mg 10 2 36 - 54
cp : 0,5 et
bêtaméthasone Célestène® 30 0,6 - 0,75 36 - 54
1 mg
sol buv :
0,5 mg · mL-
1
Betnésol®
IV IM :
4 mg
Décadron®
cp : 5 mg
®
dexaméthasone Soludécadron 30 0,75 36 - 54
IV : 4,20 mg
Dectancyl®
NB : les corticoïdes d'administration ou d'application locale sont exclus.

DCI : dénomination commune internationale ; cp : comprimé ; sol buv : solution buvable ; IV

voie intraveineuse ;

IM : voie intramusculaire ; po : per os.

Les effets pharmacologiques des corticoïdes de synthèse ne sont que la caricature des effets
physiologiques du cortisol. Le cortisol exerce directement ou indirectement sur de nombreux
tissus de l'organisme des effets multiples et complexes. Ces effets concernent le métabolisme
énergétique avec stimulation des voies de la néoglucogenèse et stimulation du métabolisme
hydrominéral. Les corticoïdes exercent aussi une action sur les organes lymphoïdes et les
phénomènes inflammatoires. Ces actions sont de type permissif, c'est-à-dire qu'elles stimulent
des voies métaboliques préexistantes. Les effets pharmacologiques comportent des effets
recherchés pour leur bénéfice thérapeutique et des effets indésirables dont les principaux
dépendent des effets métaboliques des corticoïdes. Les effets bénéfiques des actions anti-
inflammatoires et surtout immunosuppressives s'accompagnent aussi d'effets négatifs comme
celui sur la formation du tissu fibreux pouvant jouer sur la cicatrisation et celui sur les
défenses immunitaires contre les infections.

Dans cet exposé, nous nous intéresserons uniquement aux propriétés anti-inflammatoires qui
conditionnent les effets recherchés dans toutes les situations aiguës observées en anesthésie et
en réanimation. Les effets immunosuppresseurs très importants qui peuvent parfois justifier la
prescription de corticoïdes en réanimation (transplantations d'organes, maladies de système...)
ne concernent qu'indirectement l'anesthésie et la réanimation.

Effets anti-inflammatoires

Les corticoïdes diminuent fortement la réaction inflammatoire précoce et ses manifestations

cliniques (oedème, chaleur, douleur) [1] [2] [3] . L'action est complexe : effet
vasoconstricteur et diminution au niveau de la zone agressée de la perméabilité capillaire avec
réduction de l'extravasation liquidienne et cellulaire (polynucléaires et macrophages). Il existe
une diminution de la libération des kinines vaso-actives à partir des protéines plasmatiques et
inhibition du processus de phagocytose des macrophages. Les corticoïdes inhibent aussi la
synthèse des prostaglandines en inhibant la libération de l'acide arachidonique à partir de ses
réserves phospholipidiques membranaires. Pour cette raison, les corticoïdes inhibent à partir
de l'acide arachidonique aussi bien la voie de la lipo-oxygénase que celle de la cyclo-
oxygénase, alors que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n'ont une action
inhibitrice que sur celle de la lipo-oxygénase (figure 1) . Cette action s'exerce par inactivation
de la phospholipase A2 par l'intermédiaire de protéines, les lipocortines. Les corticoïdes
inhibent la production des cytokines, en particulier les interleukines, et de nombreux autres
médiateurs de l'inflammation. Sans détailler les effets immunosuppresseurs, signalons qu'ils
affectent certaines classes de T lymphocytes. Enfin, ils modifient l'expression des molécules
d'adhésion et ils diminuent la production de monoxyde d'azote (NO) par suppression du gène
du NO synthase 2.

Fig. 1. Impact des corticoïdes dans la cascade arachidonique. En inactivant la

phospholipase A2, les corticoïdes inhibent toutes les voies à partir de l'acide
arachidonique.

Au total, les corticoïdes, en interférant avec la plupart des médiateurs impliqués dans la
réaction inflammatoire (tableau II) , modifient l'activité des cellules phagocytaires et la
production de radicaux libres dérivés de l'oxygène.

Tableau II. Médiateurs inhibés par les glucocorticoïdes.

Médiateurs de Hormones et
Cytokines
l'inflammation neuropeptides
Histamine Interleukine 1 CRF
Sérotonine Interleukine 2 ACTH
Bradykinine Interféron Bêta-endorphine
Eicosanoïdes
TNF (tumor necrosis factor) TSH
(prostaglandines, leucotriènes)
CSF (colony stimulating
PAF-aceter ADH
factor)
Activateur du plasminogène Insuline
Collagénase

Cette action anti-inflammatoire non spécifique n'est qu'un effet suspensif, l'arrêt de la
corticothérapie étant suivi d'une rechute, voire d'un rebond, à moins que la maladie ne soit
arrivée à son terme naturel. Ceci explique le bénéfice souvent important observé dans les
situations aiguës d'anesthésie et de réanimation. En effet, dans ces situations il est très rare
d'observer un état de cortico-dépendance ou à l'inverse de cortico-résistance attribuée à une
réduction ou à la disparition des récepteurs spécifiques dans les cellules pathologiques,
comme c'est le cas dans les affections inflammatoires chroniques.

Mode d'action des corticoïdes

Il comporte deux effets principaux génomiques et non génomiques [1] [2] [3] [4] .

Effets génomiques

Ils rendent compte de l'effet anti-inflammatoire et anti-allergique, et passent par des

récepteurs et les lipocortines. Ainsi, les corticoïdes diffusent passivement à partir du sang vers
leurs cellules cibles et se fixent sur une protéine réceptrice spécifique cytoplasmique appelée
« récepteur aux glucocorticoïdes ». La fixation du corticoïde sur un site fonctionnel du
récepteur permet une modification de la conformation de celui-ci et démasque un autre site
fonctionnel : le site de fixation du DNA. Ensuite, le complexe corticoïde-récepteur ou
complexe activé se fixe sur une région spécifique du DNA nucléaire : le GRE (
Glucocorticoid Receptor Element ). La fixation du complexe activé sur le GRE conduirait à
une stimulation de la transcription du DNA en RNA messager. L'interaction entre ce couple et
le génome conduirait à une modulation du RNA puis à une synthèse protéique notamment des
lipocortines (figure 2) . Les lipocortines aujourd'hui clonées sont présentes à l'état normal
dans la plupart des cellules. La modulation de leur synthèse et de leur libération par les
corticoïdes rendrait compte de la plupart des effets anti-inflammatoires observés. Les
lipocortines ont en commun une action anti-phospholipasique A2.

Fig. 2. Mécanisme d'action cellulaire des glucocorticoïdes.

Effets non génomiques

Ils expliqueraient le caractère instantané de certaines actions des corticoïdes. Ils comprennent
l'action permissive des corticoïdes sur l'AMP cyclique intracellulaire et les effets sur les
transports ioniques.

Effets secondaires

Dans les situations pathologiques où les corticoïdes sont utilisés en réanimation, les effets
anti-inflammatoires immédiats sont souvent brillants, mais ils ne devront pas faire oublier les
risques éventuels de cette thérapeutique, en particulier infectieux. Les fortes doses de
corticoïdes n'ont souvent pas d'inconvénients néfastes, parfois elles doivent être suivies d'une
corticothérapie à dose modérée qui, en l'absence de contre-indications classiques aux
glucocorticoïdes, ont peu de chance d'entraîner des complications si la durée de prescription
est limitée à 3 à 5 jours. En pratique, il n'y a pas, sauf en cas d'ulcère digestif en poussée,
d'obstacle majeur à une corticothérapie courte de 3 à 5 jours. Néanmoins, en présence d'une
infection il y a intérêt à obtenir un diagnostic de responsabilité de l'agent infectieux avant la
mise en route des corticoïdes pour pouvoir assurer un traitement anti-infectieux efficace.

INDICATIONS

Pneumologie

Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte

L'évolution du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) se fait vers le décès dans
plus de 50 % des cas malgré une réanimation bien conduite, et ceci pour deux raisons
principales : l'infection pulmonaire nosocomiale et la fibrose pulmonaire [5] [6] [7] . La
fibrose est caractérisée par la prolifération de myofibroblastes et de collagène intra-alvéolaire
et interstitiel, due à la transformation de l'exsudat riche en protéines en un tissu de
granulation. Les corticoïdes peuvent théoriquement jouer sur les mécanismes
physiopathologiques des 2 phases, la période initiale marquée par une réaction inflammatoire
majeure et la deuxième par la fibrose secondaire. Sur différents modèles expérimentaux
d'agression pulmonaire (microembole, inhalation, endotoxine...) l'administration précoce de
corticoïdes semble améliorer l'évolution respiratoire [8] . Ces résultats ont encouragé la
réalisation de plusieurs études évaluant l'effet préventif des corticoïdes chez des patients à
risque de développer un SDRA, essentiellement au cours d'états septiques graves [9] [10]
[11] [12] . Ces travaux n'ont jamais pu démontrer l'intérêt des corticoïdes. Une seule étude
évalue l'effet d'une dose forte, 30 mg · kg-1 les premières 24 heures, de méthylprednisolone à
la phase initiale du SDRA [8] . Aucun effet bénéfique jugé sur la mortalité et l'évolution du
SDRA n'est constaté. De plus, dans le sous-groupe des patients qui présentent un sepsis,
l'évolution du SDRA est plus mauvaise : 9 % d'évolution favorable dans le groupe
méthylprednisolone versus 56 % dans le groupe placebo. Cette évolution péjorative confirme
le résultat de l'étude de Bone et al sur l'effet préventif des corticoïdes : l'évolution défavorable
du SDRA lorsqu'il se déclare est plus fréquente (69 %) dans le groupe méthylprednisolone
que dans le groupe placebo (39 %) [11] .

La fibrose pulmonaire qui survient dans la deuxième quinzaine de l'évolution du SDRA

entraîne une surmortalité et son diagnostic est difficile. Meduri et al [13] [14] étudient dans
deux études prospectives non contrôlées, qui incluent 9 et 25 patients, l'effet d'une
corticothérapie instituée vers le 15e jour du SDRA en l'absence d'infection pulmonaire
évolutive. Une amélioration des critères cliniques et histologiques est constatée avec une
survie de 70 et 80 % des patients des deux études. Un seul patient décède d'une pneumopathie
nosocomiale. Plusieurs courtes séries confirment ces résultats [15] [16] [17] . La difficulté
réside dans le diagnostic de la fibrose, dont les signes ne sont pas spécifiques. L'analyse
histologique obtenue par biopsie transbronchique serait souhaitable [7] .

En conclusion, reprenant les recommandations de Kollef et Schuster, nous pouvons dire qu'il
n'existe aucune indication à l'utilisation des corticoïdes à la phase de début du SDRA [18] .
En revanche, bien qu'il n'existe aucune étude contrôlée prouvant leur bénéfice à la phase
tardive, ils peuvent être essayés entre le 7e et 15e jour si l'évolution se fait sans amélioration
de l'oxygénation, alors que tous les moyens optimisés du traitement ont été utilisés, et à
condition d'éliminer ou de traiter toute infection. Le schéma proposé est 2 à 4 mg · kg-1 de
prednisone ou équivalent pendant au moins une à deux semaines [18] .

Asthme grave et état de mal asthmatique

Quelle que soit l'indication du traitement par corticoïdes et même lorsque l'objectif est la
bronchodilatation, le mécanisme d'action concerne avant tout les cellules de l'inflammation
[19] [20] . Les corticoïdes s'opposent à la formation de médiateurs pro-inflammatoires à
partir de l'acide arachidonique, et l'action prédomine sur la phase tardive de la réaction
asthmatique survenant 6 à 8 heures après une provocation allergénique ou parfois un exercice
physique. En outre, c'est l'effet anti-inflammatoire qui pourrait diminuer l'hyper-réactivité
bronchique. Les corticoïdes auraient aussi une action pulmonaire spécifique, car les
pneumocytes de type II ont des récepteurs pour les corticoïdes et ces derniers sont capables de
favoriser la maturation du surfactant. Les corticoïdes semblent aussi diminuer l'hypersécrétion
de mucus bronchique. Il est capital de rappeler que la prednisone renforce l'effet des
sympathomimétiques sur le muscle bronchique par une augmentation du nombre des
récepteurs bêta-adrénergiques et par une potentialisation liée à l'activation de l'adényl-cyclase.
Au total, les corticoïdes renforcent ou restaurent l'efficacité des bronchodilatateurs.
Finalement, il faut souligner que l'effet des corticoïdes nécessite un minimum de 6 à 12 heures
pour provoquer une amélioration très nette de la mécanique ventilatoire en particulier au cours
de la maladie asthmatique.

Les formes utilisables en aérosols sont particulièrement intéressantes en pathologie

respiratoire. La proportion très faible, de l'ordre de 10 à 15 %, du médicament qui parvient
aux bronches par rapport à la quantité importante absorbée par les muqueuses digestives
impose la recherche d'un corticoïde à forte action locale et à faible action générale. Bien que
la dexaméthasone ait une bonne activité locale, les dérivés chlorés de la bêtaméthasone ont
une majoration très nette de l'effet l'anti-inflammatoire local avec une faible élévation de
l'action générale. Il existe actuellement de nombreuses présentations (tableau III) . Ces
médicaments ont peu d'intérêt en réanimation d'urgence mais sont souvent utilisés par les
patients asthmatiques et en règle générale, ce traitement ne doit pas être interrompu dans la
phase périopératoire, en dehors de ses contre-indications habituelles : l'hypersécrétion
bronchique, l'infection pulmonaire et la candidose buccopharyngée. L'assèchement et le
traitement antibiotique doivent précéder ou faire interrompre leur utilisation.

Tableau III. Aérosols de glucocorticoïdes (flacon pressurisé pour inhalation).

DCI Spécialité Quantité par bouffée
dexaméthasone Auxizone® 125 µ g
50 µ g et 250 µ g
®
béclométasone Bécotide
 Beclojet® 250 µ g
250 µ g
®
Prolair
250 µ g
®
Spir
100 et 200 µ g
budésonide Pulmicort®
ou nébulisation
flunisolide Bronilide® 250 µ g
DCI : dénomination commune internationale.

L'utilisation des corticoïdes au cours de la maladie asthmatique a fait l'objet d'analyses

récentes [21] [22] . Une méta-analyse a pris en compte les études concernant le traitement
corticoïde chez les patients présentant une crise d'asthme aiguë et admis dans des services
d'urgence [21] . Après avoir analysé 700 articles, ils ont retenu 30 études contrôlées,
randomisées. Ces études concernent aussi bien l'adulte que l'enfant. La méta-analyse
démontre que le traitement corticoïde réduit significativement l'admission définitive à l'hôpital
des patients traités en urgence pour une crise aiguë. Ce traitement prévient aussi la rechute
après la crise. Le traitement oral semble aussi efficace que le traitement intraveineux et en
conséquence, seuls les patients trop dyspnéiques, ne pouvant pas avaler, ou ayant des
problèmes d'absorption digestive peuvent recevoir des corticoïdes par voie parentérale.

Plusieurs études ont essayé de déterminer la dose nécessaire. Il semble que les faibles doses
soient souvent insuffisantes [21] [22] , mais la dose précise reste à déterminer. Celle
actuellement recommandée est de 10 à 15 mg · kg-1 · j-1 d'hydrocortisone ou d'équivalent, soit
600 à 900 mg d'hydrocortisone, 150 à 225 mg de prednisolone ou 120 à 180 mg de
méthylprednisolone par jour. En pratique, 40 mg de méthylprednisolone sont administrés par
voie intraveineuse toutes les 6 heures ou 60 mg de prednisone toutes les 6-8 heures. Ces doses
doivent être maintenues pendant 36 à 48 heures en fonction de l'état respiratoire du patient.
Ensuite la diminution progressive doit être effectuée. Il est suggéré de passer à 60 mg de
prednisolone/jour quand le VEMS approche 50 % de la valeur prédite. Cette dose est
maintenue pendant 4 jours et ensuite, la dose est réduite ou arrêtée définitivement en 4 jours.
Les corticoïdes inhalés doivent être utilisés le plus vite possible, au plus tard entre la 36e et la
48e heure [22] .

En ce qui concerne la préparation anesthésique des patients asthmatiques ou ayant une hyper-
réactivité bronchique, les corticoïdes semblent avoir une place intéressante toujours
recommandée bien qu'elle ne soit pas bien validée [23] . En effet, la seule justification est
tirée d'une étude expérimentale de la meilleure équipe travaillant sur le sujet mais qui n'a fait
l'objet que d'un abstract [24] . Sur un modèle expérimental, l'administration de
méthylpredisolone réduit dès la 24e heure la réactivité bronchique à la stimulation par l'acide
citrique, l'effet étant particulièrement net à partir de la 48e heure. Aussi, quand le patient se
présente avec une maladie asthmatique sévère ou que le traitement inclus des corticoïdes en
inhalation, une corticothérapie orale ou parentérale peut être proposée pour encadrer la
chirurgie.

La dose recommandée est de 1 à 2 mg · kg-1 d'hydrocortisone ou équivalent, elle peut être

doublée chez les patients qui sont antérieurement sous corticoïdes par voie orale. Il semble
surtout recommandable de débuter ce traitement au moins 24 heures avant l'intervention, de
façon à ce qu'au moins 3 à 4 doses de corticoïdes aient été administrées. Cette préparation est
au moins recommandée chez le patient symptomatique en période préopératoire, en dehors de
ce cas il peut être choisi de ne donner qu'une première dose en prémédication [23] .

Bronchoconstriction de la bronchopneumopathie chronique obstructive

Les corticoïdes semblent moins fréquemment nécessaires chez les patients atteints d'une
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Seulement 30 % de ceux-ci peuvent
être améliorés par une corticothérapie chronique orale. De nombreuses études sont en cours
pour évaluer l'intérêt des corticoïdes par inhalation qui semble être la solution la plus
intéressante. A priori, chez un patient ayant une hyper-réactivité bronchique sévère ou avec
bronchoconstriction aiguë, les recommandations précédemment vues pour la maladie
asthmatique peuvent être appliquées [25] .

Pneumopathie à Pneumocystis carinii

Plusieurs études contrôlées ont clairement établi que la corticothérapie adjuvante, instituée à
la phase initiale du traitement, améliore le délai de guérison et la survie des patients infectés
par le virus du VIH et souffrant d'une pneumocystose aiguë [26] [27] .

Stomatologie et ORL : oedème postopératoire des voies aériennes, du cou et de la face

Dyspnée laryngée postintubation

Les dyspnées laryngées après extubation, essentiellement en réanimation chez l'adulte et

l'enfant, ont plus fait l'objet d'études épidémiologiques, cherchant à identifier leurs facteurs de
risque de survenue, que d'études sur leurs moyens de prévention. De nombreux facteurs de
risque ont été identifiés dans plusieurs études, mais le sexe féminin et la durée prolongée
d'intubation sont ceux qui ressortent le plus souvent [28] [29] . Une étude multicentrique
récente qui porte sur 663 patients montre une fréquence globale d'oedème laryngé de 4,2 %
[28] . La fréquence est huit fois plus importante chez les patients qui sont intubés plus de
36 heures. La durée d'intubation des patients avec un oedème laryngé semble se situer entre 7
et 10 jours en moyenne, même s'il peut survenir après une seule journée d'intubation [28]
[29] . L'oedème laryngé survient, dans 75 % des cas, dans les 8 heures suivant l'extubation et
le plus souvent dans l'heure qui la suit. Dans 75 % des cas il est d'intensité modérée et la
fréquence de réintubation est située autour de 1 %.

L'utilisation préventive des corticoïdes a été proposée et considérée comme une attitude tout à
fait acceptable. Expérimentalement, les corticoïdes prescrits au moment de l'extubation
diminuent la dilatation capillaire et la perméabilité aussi bien que la formation d'oedème et
l'infiltration par des cellules inflammatoires. Les quatre études disponibles étudiant de
manière prospective et randomisée l'utilisation de corticoïdes en prévention de l'oedème
laryngé après extubation, quelles que soient les modalités de prescription des corticoïdes, ne
montrent pas de différences de fréquence avec ou sans prescription de corticoïdes [28] [30]
[31] [32] . Les conclusions sont valables aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Chez les
patients qui sont réintubés après un épisode de dyspnée laryngée, la récidive de l'oedème est
très rare après un traitement curatif conduit pendant au moins 48 heures à une dose de l'ordre
de 2 mg · kg-1 de méthylprednisolone.

L'intérêt de l'utilisation de corticoïdes pour prévenir l'oedème laryngé après extubation en

anesthésie est évalué en double aveugle dans une seule étude incluant des adultes et des
enfants. Il n'existe aucune différence aussi bien en ce qui concerne la fréquence de stridors
postopératoires que des douleurs laryngées plus tardives [33] .

En conclusion, les corticoïdes ne doivent pas être utilisés systématiquement avant extubation
en anesthésie, comme en réanimation, quelle que soit la durée de l'intubation. Cependant,
après oedème laryngé nécessitant une réintubation, une corticothérapie de 48 heures devient
obligatoire avant de tenter à nouveau l'extubation.

Chirurgie orale

Après compilation de plusieurs études portant sur la corticothérapie périopératoire en

chirurgie orale (alvéoloplastie, extraction de dents de sagesse incluses, extractions dentaires
multiples), Gersema et Baker [34] concluent qu'elle réduit l'oedème, le trismus et les douleurs
postopératoires. Il n'est pas possible de conclure pour les autres types de chirurgie.
L'administration de 2 à 3 mg · kg-1 de méthylprednisolone avant l'intervention est
recommandée [34] . Aucune complication n'est apparue à cette dose, en sachant qu'en règle
une antibiothérapie est prescrite de principe. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour
déterminer la dose optimale de corticoïdes à administrer, en particulier la prolongation du
traitement pourrait être nécessaire [35] . La durée reste à déterminer. L'administration en
périodes pré et postopératoires d'un AINS, associé aux corticoïdes, permettrait, en évitant
l'utilisation prolongée de ce dernier, de compléter et prolonger l'action anti-oedémateuse et
d'assurer une meilleure qualité d'analgésie postopératoire [36] [37] . Finalement, il semble
que l'association AINS et corticoïdes permette d'obtenir un bon compromis entre les effets
secondaires et l'analgésie, l'oedème et la possibilité d'ouvrir la bouche en période
postopératoire, après extraction de dents de sagesse.

Chirurgie de la face

La maîtrise de la réaction inflammatoire postopératoire en chirurgie de la face aurait pour but

d'assurer un confort initial en limitant l'oedème, diminuant ainsi la douleur postopératoire,
conservant la liberté des voies aériennes, et facilitant la cicatrisation.

Dans la chirurgie orthognatique avec ostéotomie, les corticoïdes prescrits environ 48 heures
réduisent considérablement l'oedème, surtout dans les 24 premières heures postopératoires
[38] [39] .

Dans la chirurgie faciale plastique et craniofaciale, Habal et al [40] regroupent 398 patients
qui reçoivent 1 g de méthylprednisolone IV en période postopératoire immédiate. Cette étude,
qui ne comprend pas d'étude statistique et reste très subjective, conclut à une nette diminution
de l'oedème qui, lorsqu'il est présent, reste modéré. Aucune complication, en particulier
infectieuse, n'est rapportée.

Au total, il semble que l'impact de la corticothérapie sur l'oedème postopératoire se limite aux
48 premières heures.

Chirurgie ORL

Les corticoïdes sont largement utilisés en ORL sur un mode plus empirique que bien étayé par
des travaux randomisés. Ils sont aussi utilisés en nébulisation, en particulier dans les
affections laryngées. Les justifications sont celles déjà citées à propos de la chirurgie
maxillofaciale, le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures étant bien sûr au
premier plan de la justification thérapeutique. Les indications générales sont la chirurgie
laryngée, en particulier carcinologique et du rétrécissement, l'uvulopalatopharyngoplastie,
l'amygdalectomie et le nettoyage des sinus (la corticothérapie en association à
l'antibiothérapie précède l'acte chirurgical) [41] [42] .

Infectiologie

États septiques graves et choc septique

Deux méta-analyses viennent d'être publiées pour déterminer l'effet des corticoïdes sur la
mortalité et la morbidité des patients souffrant d'infections sévères et/ou d'un sepsis. Les
auteurs des analyses ont sélectionné initialement 124 études dans un cas [43] et 49 dans
l'autre [44] pour ne finalement retenir que 9 et 10 travaux de qualité suffisante, regroupant
respectivement 1 232 et 1 329 patients. À l'exception d'une étude, celles retenues sont
identiques dans les deux méta-analyses, et les deux grandes études multicentriques
américaines regroupent plus de la moitié des patients à elles seules [45] [46] . Ces deux
méta-analyses montrent l'absence de bénéfice des corticoïdes sur la mortalité. L'évolution
sous corticoïdes des 413 patients souffrant d'une infection à bacille à Gram négatif semble
meilleure [44] , mais il serait très discutable de tenir compte de cette tendance. Dans six
études, un sous-groupe de 713 patients en choc septique a pu être individualisé ; la mortalité
est identique avec ou sans corticoïdes [43] . Même s'il existe une relative hétérogénéité dans
le recrutement des différentes études (problème de définition de la gravité de l'infection) et sur
les modalités thérapeutiques (doses de corticoïdes de 300 mg à 42 g d'hydrocortisone ou
équivalent les premières 24 heures), il est néanmoins clair que les corticoïdes n'ont pas de
place évidente dans le traitement d'un état septique grave à la phase précoce. En revanche, il
est difficile d'avoir une opinion objective sur les effets secondaires de la corticothérapie dans
ce contexte. En effet, ceux-ci ne sont pas différents avec ou sans corticoïdes pour Lefering et
Neugebauer [44] , alors que Cronin et al [43] les trouvent plus fréquents avec la
corticothérapie. Mais, ces derniers auteurs utilisent les conclusions de sous-analyses d'une
même étude pour donner leurs conclusions [11] [47] .

Formes graves de maladies infectieuses

Sous couvert d'un traitement anti-infectieux adapté, la prescription de corticoïdes dans

certaines infections bactériennes sévères semble potentiellement intéressante en présence
d'une atteinte cérébrale et/ou de risque d'oedème cérébral, comme lors de méningites graves
[48] , en particulier tuberculeuse [49] ou de fièvre typhoïde grave [50] . Le consensus sur les
méningites purulentes communautaires recommande dans ce cas l'administration précoce de
dexaméthasone (0,6 mg · kg-1 · j-1 pendant deux jours) uniquement chez l'enfant [51] . Le
manque d'informations dans les méningites à pneumocoque et méningocoque impose une
certaine prudence, d'autant que les corticoïdes peuvent réduire la diffusion de certains
antibiotiques dans le LCR.

Neurologie et neurotraumatologie

Hypertension intracrânienne et tumeurs cérébrales

La morbidité et la mortalité des tumeurs cérébrales est en partie liée à l'oedème péritumoral à
l'origine d'une hypertension intracrânienne. Cet oedème de type vasogénique est caractérisé
par l'augmentation du contenu en eau et en sodium entraînant une augmentation du volume du
tissu cérébral. Il est riche en protéines et prédomine dans la substance blanche. Bien que son
mécanisme ne soit pas encore tout à fait bien compris, il semble qu'il existe une rupture de la
barrière hématoencéphalique avec extravasation plasmatique dans le secteur interstitiel.

Depuis plus de trente ans les corticoïdes font régulièrement la preuve de leur efficacité [52] .
Cependant, toutes les tumeurs ne sont pas sensibles à ce traitement. Le résultat est bon en cas
de métastases ou de gliome de grade intermédiaire ou élevé, inconstant en cas de
méningiome. Ainsi, une équipe utilise le temps de relaxation à l'IRM pour quantifier l'oedème
péritumoral, car il existe une relation entre le contenu en eau et ce paramètre. Ils étudient
l'action de 0,3-0,6 mg · kg-1 de dexaméthasone sur trois types de tumeurs : métastases,
méningiomes et glioblastomes. La résorption de l'oedème est importante dans les métastases
et les glioblastomes, mais pas dans les méningiomes [53] . Enfin, chez les patients ayant un
gliome cérébral, la corticothérapie est généralement utilisée par voie parentérale ou entérale,
au cours de la période périopératoire incluant la radiothérapie. Son efficacité est moindre
lorsque les patients deviennent corticodépendants pendant la radiothérapie postopératoire
[54] .

Le mécanisme de l'action des corticoïdes sur les tumeurs cérébrales et l'oedème péritumoral
n'est pas connu. La présence de récepteurs sensibles aux corticoïdes au niveau des cellules
tumorales est montré. Les corticoïdes par le biais de ceux-ci pourraient entraîner une
régulation de l'expression génique. Les récepteurs sont plus nombreux au niveau des tumeurs
métastatiques et des gliomes qu'au niveau des méningiomes. Cependant, il n'est pas trouvé de
corrélation entre le nombre de récepteurs et la réponse aux corticoïdes. Sur un modèle de
tumeurs induites chez le rat, une équipe japonaise compare à un placebo les effets sur
l'extravasation capillaire d'une corticothérapie et d'une chimiothérapie. Les corticoïdes
permettent une réduction nette de l'extravasation de l'albumine, mais n'affectent pas la taille
de la masse tumorale [55] . Cette action pourrait dépendre de l'effet des corticoïdes sur le
métabolisme des prostaglandines cérébrales [56] . En effet, l'oedème cérébral pourrait être
favorisé par les prostaglandines vasodilatatrices qui entraînent une rupture de la barrière
hématoencéphalique. Au total, l'action des corticoïdes dépendrait de la présence de récepteurs
au niveau du tissu tumoral et/ou de l'action sur les prostaglandines cérébrales. L'effet sur l'un
et/ou l'autre de ces mécanismes dépendrait du type de la tumeur et expliquerait l'action
inconstante des corticoïdes dans les méningiomes par rapport aux métastases ou aux gliomes
[56] .

Si les corticoïdes sont intéressants pour réduire la mortalité et la morbidité des patients
atteints de tumeurs cérébrales, il apparaît que leur intérêt pourrait être réduit par leurs effets
secondaires. Pour cette raison des auteurs étudient les corticoïdes en application locale sur des
tumeurs induites [57] . Des lapins sont répartis en trois groupes : sans traitement, corticoïdes
par voie générale et corticoïdes en administration locale. Ce dernier mode permet de réduire le
volume tumoral, autant que l'administration par voie générale, et surtout augmente
significativement le taux de survie. L'application pratique de ce travail reste à évaluer.

Traumatismes médullaires

Lors d'un traumatisme médullaire expérimental l'altération progressive des fonctions

neurologiques montrée par l'altération des potentiels évoqués ou des flux sanguins fait penser
qu'au-delà de la lésion primaire irréversible, il existe une lésion secondaire. Dès lors la
recherche d'un traitement médicamenteux spécifique de la lésion médullaire est licite mais il
n'est envisageable que lorsque les mesures de réanimation ont été mises en place et la
stratégie chirurgicale établie [58] . Des études ont permis d'identifier les lésions médullaires
secondaires, provoquées par la modification de l'équilibre chimique intramédullaire,
aboutissant à la libération de substances chimiques comme les radicaux libres, qui vont altérer
la microcirculation et les fonctions cellulaires au site traumatique. Des auteurs montrent que
des doses importantes de méthylprednisolone protègent la moelle contre la peroxydation
lipidique de la membrane cellulaire.

Depuis l'étude NASCIS II [59] , la méthylprednisolone occupait une place importante dans le
traitement des traumatismes médullaires. Cette étude prospective randomisée, conduite chez
487 traumatisés rachidiens à la phase aiguë et atteints de lésions médullaires complètes ou
incomplètes, met en évidence une amélioration peu importante mais significative des
fonctions sensitives et motrices, en cas d'administration de méthylprednisolone (bolus de
30 mg · kg-1 sur une heure, suivie d'une perfusion continue de 5,4 mg · kg-1 · h-1 pendant les
23 heures suivantes) dans les huit heures suivant le traumatisme [59] , cet effet persistant un
an après [60] . Les effets secondaires observés, tels que l'hémorragie et l'infection sont
comparables entre les groupes méthylprednisolone, naloxone et témoin. En fait, une
récupération neurologique significativement meilleure est notée si la méthylprednisolone est
administrée avant la 8e heure, à l'inverse elle est moins bonne si elle est administrée après.
L'action du médicament n'aurait rien à voir avec son effet anti-inflammatoire, mais il agirait
comme antioxydant en diminuant la peroxydation des lipides polyinsaturés membranaires. De
plus, à partir d'études expérimentales, il semble que cet effet ne se produirait qu'avec ce seul
corticoïde et qu'à une posologie précise [61] . Même si cette étude est considérée aux USA
comme incontournable dans le traitement des traumatisés médullaires, il faut noter que sa
méthodologie peut être discutée (analyse statistique critiquable, amélioration motrice difficile
à percevoir en raison de la méthodologie d'évaluation), que les blessés étudiés ne sont atteints
que d'un traumatisme médullaire isolé, excluant donc les polytraumatisés. De même les
complications du traitement, bien que statistiquement non différentes, sont relativement
élevées. D'ailleurs, des pneumopathies sont rapportées avec les corticoïdes lors de lésions
médullaires hautes dans d'autres études [58] . Aussi faut-il être prudent lors de
polytraumatisme avec traumatisme thoracique (rachis dorsal) s'il existe une suspicion de
contusion pulmonaire. Le rapport bénéfice/risque global semble peut-être en faveur de
l'utilisation de méthylprednisolone chaque fois que possible, selon le protocole original, ce qui
nécessite une large coordination ainsi qu'un effort de formation, afin que les patients reçoivent
le traitement avant la 8e heure après le traumatisme. Mais, ce traitement ne fait pas l'unanimité
des spécialistes, au point que les études européennes récentes se font toujours contre un
placebo.

Traumatismes craniocérébraux

L'observation de la diminution de la sécrétion de LCR par les corticoïdes chez le chien a fait
proposer cette thérapeutique dans l'hypertension intracrânienne après traumatisme crânien.
Compte tenu des résultats des 6 études disponibles, randomisées avec groupe contrôle,
l'administration de forts bolus de corticoïdes n'a pas d'indication. En effet, aucune activité des
corticoïdes jusqu'à des doses de 500 mg · j-1 de dexaméthasone et de 4 g · j-1 de
méthylprednisolone n'est démontrée, aussi bien sur la pression intracrânienne que sur le
pronostic [62] .

OEdème cérébral et accident vasculaire ischémique

Six études évaluent l'effet de 120 à 480 mg de dexaméthasone sur 10 à 15 jours [62] . Même
si les études sont différentes par le type de l'accident vasculaire (ischémique isolé ou associé à
une hémorragie), les effectifs variables et la gravité différente des patients, les conclusions
peuvent être acceptées. Aucune amélioration n'est démontrée aussi bien sur le plan
fonctionnel que sur la mortalité. Enfin, deux études se sont consacrées plus spécifiquement à
l'effet des corticoïdes dans les accidents hémorragiques, sans montrer d'effet favorable [62] .

Atteinte cérébrale après arrêt circulatoire

La seule étude disponible ne montre aucun intérêt aux corticoïdes. Cependant, ce travail est
largement critiquable : rétrospectif, sous-analyse d'une étude destinée à vérifier l'intérêt du
thiopental, différents corticoïdes, doses variables. Néanmoins, les résultats négatifs des études
expérimentales sur l'ischémie postanoxique et des études cliniques sur l'ischémie d'origine
vasculaire n'encouragent pas l'utilisation des corticoïdes [63] .

Hémorragies sous-arachnoïdiennes

L'intérêt de l'administration de fortes doses de méthylprednisolone pour la prévention du

vasospasme au cours des hémorragies méningées sous-arachnoïdiennes a été évalué dans une
étude [64] . Les auteurs observent deux fois plus d'excellents résultats dans le groupe traité et
deux fois moins de décès. Cependant il ne s'agit pas d'une étude randomisée, l'étude
statistique n'est pas donnée et les effectifs sont restreints. D'autres études semblent nécessaires
avant de pouvoir trancher.

Finalement la corticothérapie est remarquablement efficace dans le traitement de l'oedème

vasogénique qui entoure les métastases ou les gliomes de grade intermédiaire ou élevé. Son
efficacité est beaucoup moins évidente dans le traitement de l'oedème compliquant les
ramollissements ou les contusions cérébrales et semble nulle dans l'oedème cytotoxique de
l'anoxie cérébrale et des traumatismes craniocérébraux graves [65] . Bien que beaucoup de
ces études ne montrent pas ou peu d'effets secondaires liés à l'emploi de corticoïdes à fortes
doses, il faut souligner que toutes montrent une élévation de la glycémie qui pourrait favoriser
l'acidose lactique intracellulaire par le biais du métabolisme anaérobie du glucose en présence
d'ischémie. La corticothérapie du traumatisme médullaire reste encore discutée. Dans tous les
cas, si elle est souhaitée elle est débuté avant la 8e heure. Enfin, une inégalité semble exister
entre les différents corticoïdes. La posologie précise de la méthylprednisolone doit donc être
respectée.

Traumatologie : embolie graisseuse

À propos de deux observations, Ashbaugh et Petty ont proposé l'utilisation de la cortisone lors
de l'insuffisance respiratoire aiguë, associée à une embolie graisseuse [66] . Dans le modèle
d'embolie pulmonaire d'acide oléique chez le rat, les corticoïdes abaissent la mortalité de 47 à
5 % [67] . L'effet anti-inflammatoire des corticoïdes semble principalement expliquer cette
action bénéfique [67] . Deux études randomisées en double aveugle démontrent l'effet
préventif positif de fortes doses de méthylprednisolone [68] [69] . Cependant, pour proposer
systématiquement cette thérapeutique chez des polytraumatisés comportant au moins
2 fractures d'os longs et/ou du bassin, il serait souhaitable d'établir un diagnostic prédictif de
sévérité de l'embolie graisseuse. En l'absence de contre-indications à la corticothérapie,
l'apparition de pétéchies, associées avec un score élevé d'embolie graisseuse, pourrait être la
condition d'utilisation des corticoïdes [69] . La présence d'inclusions lipidiques dans le lavage
broncho-alvéolaire des traumatisés avec atteinte respiratoire pourrait aussi constituer un
argument pour leur usage, mais ceci reste à démontrer [70] . Dans l'attente d'études
complémentaires, le traitement symptomatique de l'atteinte respiratoire et l'immobilisation-
fixation précoce des foyers de fractures reste le traitement de référence.

Hépatologie : insuffisance hépatocellulaire aiguë grave

Plusieurs essais ont été conduits au cours de l'insuffisance hépatocellulaire fulminante, dont
l'atteinte cérébrale terminale est liée à un oedème cérébral. Lorsque les résultats des quatre
études, soit 149 patients, qui comparent l'hydrocortisone à un placebo sont regroupés, il existe
une tendance à l'augmentation de la mortalité avec les corticoïdes [71] . Dans une autre étude
comparative sur l'oedème cérébral, la mortalité n'est pas influencée par la prescription de
dexaméthasone [72] . En revanche, le mannitol réduit significativement l'oedème cérébral et
la mortalité des patients qui en ont reçu. En pratique, il n'existe pas d'indication des
corticoïdes pour la prise en charge de l'oedème cérébral de l'insuffisance hépatocellulaire
fulminante [73] .

Immunologie

Choc anaphylactoïde

L'action anti-allergique des corticoïdes est quasiment inexistante en ce qui concerne les
réactions d'anaphylaxie médiées par les anticorps. À court terme, ils atténuent la réaction
locale et systémique en inhibant la synthèse d'histamine par les mastocytes. L'essentiel de
l'action anti-allergique est situé au niveau de l'immunité cellulaire avec suppression des
réactions d'hypersensibilité retardée, par diminution entre autres de la sécrétion des
lymphokines médiateurs de cette hypersensibilité. Les corticoïdes sont donc théoriquement
inefficaces à la phase précoce des réactions allergiques anaphylactiques ou anaphylactoïdes
[74] . Il est parfois suggéré de les utiliser si les manifestations respiratoires sont majeures ou
prédominantes [75] . Pourtant, la pratique prouve qu'ils sont incapables de corriger le
bronchospasme [76] . L'adrénaline, voire des bêta 2 mimétiques par inhalation, constituent
les médicaments les plus appropriés. Les corticoïdes auraient peut-être un intérêt lors d'un
prurit intense [76] . En revanche, en bloquant la synthèse des lipocortines, en conséquence les
phospholipases [77] , les corticoïdes inhiberaient la composante tardive des réactions
anaphylactiques [78] . Enfin, ils pourraient diminuer l'expression des récepteurs aux IgE [79]
. Ainsi, ils pourraient être proposés pour le traitement de certains chocs qui se prolongent
[74] [80] . Dans ce cas, les corticoïdes sans conservateur sont préférés, hydrocortisone ou
méthylprednisolone (500 mg à 1 g avec réinjection respectivement de 100 mg/2 à 4 heures ou
de 1 à 2 mg · kg-1/6 heures). La dexaméthasone (conservateurs : paraben et sulfite) et la
bêtaméthasone (conservateur : métabisulfite) sont évitées.

Au total, l'utilisation des corticoïdes à la phase de début d'un accident anaphylactique ne

semble pas se justifier. En revanche, il a été proposé de les utiliser pour la prévention de sa
récidive [75] . De ce point de vue, leur utilisation n'est pas recommandable pour la prévention
de la récidive de tous les types d'accidents allergiques, mais il semble que l'on puisse faire un
cas particulier avec la prévention des accidents survenant après utilisation des produits de
contraste iodé en radiologie. Ces accidents ne sont pas de type immunologique avec formation
d'anticorps. L'activation du complément est possible, mais la physiopathologie retenue
actuellement est l'activation du système contact avec activation du facteur XII, lequel entraîne
une libération de bradykinine et finalement activation de la phospholipase. L'inhibition de
l'activation du système contact par les corticoïdes est démontrée chez l'animal [81] .
L'utilisation de méthylprednisolone 12 et 2 heures avant une administration de produit de
contraste, diminue significativement l'incidence des réactions de tous types après l'utilisation
de produit de contraste ionique [81] . Il est important de signaler que l'utilisation d'une seule
dose préventive de corticoïdes est inefficace. En pratique, en cas d'accident préalable avec un
produit de contraste ionique, il peut être choisi, soit d'utiliser un produit de contraste non
ionique de coût élevé, soit d'utiliser un produit de contraste ionique avec une préparation par
corticoïdes. Dans le deuxième cas, il est toujours préférable de choisir un produit ionique
différent du premier déjà utilisé et responsable de l'accident. La préparation recommandée est
l'utilisation de corticoïdes, répétée au moins à deux reprises avant l'examen radiologique : soit
32 mg de méthylprednisolone per os la veille et le matin de l'intervention [81] , soit 40 mg les
2 jours précédant l'examen radiologique, 40 mg le matin de celui-ci et 100 mg IV de
méthylprednisolone juste avant l'injection du produit de contraste iodé [82] . Dans tous les
cas, les antihistaminiques, sous forme d'hydroxyzine peuvent être utilisés à la dose de 100 mg
la veille et le matin de l'examen radiologique [82] .

Transplantations d'organes

Les corticoïdes restent un des éléments du traitement immunosuppresseur de la prévention du

rejet pour les transplantations d'organes pris en charge en réanimation chirurgicale après la
greffe. Ils demeurent le traitement de base du rejet aigu. Cet aspect très spécifique et
spécialisé de l'utilisation des corticoïdes est écarté de cette revue.

Dermatologie : nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell)

Les corticoïdes ont été proposés dans le syndrome de Lyell pour inhiber la cytotoxicité
médiée par les anticorps. Mais il n'existe pas d'étude randomisée concernant sa prise en
charge. La seule étude prospective non randomisée n'encourage pas leur usage, car la
mortalité est deux fois plus grande avec les corticoïdes [83] . Le risque infectieux est 5 fois
plus important lorsque les corticoïdes sont utilisés plus de 48 heures. Le traitement de ces
malades doit donc être identique à celui des brûlés graves et effectué de préférence dans un
centre de brûlés. Si on souhaite utiliser les corticoïdes, ils ne doivent pas être prescrits plus de
48 heures, uniquement en période érythrodermique [84] .

Hématologie : diminution du risque hémorragique sous antiagrégants

plaquettaires

Les deux antiagrégants les plus puissants, l'aspirine et la ticlopidine, induisent des
modifications permanentes des plaquettes et peuvent augmenter le risque hémorragique
opératoire. Ce risque est surtout établi avec l'aspirine associée à l'héparine en chirurgie
cardiaque. En ce qui concerne la ticlopidine aucune étude n'a été effectuée, car le risque
semblait trop important. Ces antiagrégants augmentent le temps de saignement. Les
corticoïdes le diminuent chez les patients ayant un allongement isolé et inexpliqué du temps
de saignement [85] . Chez le volontaire sain 20 mg IV de méthylprednisolone réduisent de
moitié l'allongement du temps de saignement provoqué par sept jours de traitement par
ticlopidine ; l'agrégation plaquettaire n'est pas modifiée [86] . L'hypothèse retenue pour
expliquer cette action serait une vasoconstriction par blocage de la libération vasculaire de
prostacycline, sans altération du métabolisme des prostaglandines plaquettaires. Dans ces
conditions, les corticoïdes ne seraient pas efficaces en cas d'allongement du temps de
saignement provoqué par l'aspirine, car cet antiagrégant inhibe la production de prostacycline.
Il n'a jamais été démontré que l'utilisation des corticoïdes chez un opéré, prenant en période
préopératoire de la ticlopidine, réduisait le risque hémorragique. Ils ne peuvent être
recommandés.

Analgésie postopératoire

Nous avons vu qu'en chirurgie maxillofaciale, la réduction de l'oedème par les corticoïdes
s'accompagne d'une diminution de la douleur postopératoire. La méthylprednisolone
diminuerait aussi le besoin de bupivacaïne par voie péridurale après cholécystectomie. Mais la
méthodologie de l'étude, qui prétend le démontrer, est très discutable [87] .

Depuis 1960, les corticoïdes sont largement utilisés par voie périmédullaire pour traiter les
syndromes douloureux chroniques rachidiens [88] . La neurotoxicité du polyéthylène glycol,
solvant de la méthylprednisolone, est démontrée, et pour cette raison son usage par voie
intrathécale est contre-indiqué [88] . En dépit d'un doute sur son innocuité par voie
péridurale, car les accidents décrits ne pourraient être que la conséquence d'une injection
intrathécale accidentelle chez des patients, dont l'espace péridural serait remanié après de
multiples injections péridurales, l'injection péridurale de méthylprednisolone reste très
utilisée. En revanche, chez l'animal aucune toxicité médullaire n'est décrite récemment avec la
triamcinolone [89] . Le mécanisme de l'action analgésique est la réduction de l'inflammation
et de l'oedème des racines nerveuses affectées. Depuis quelques années, il est montré que les
prostaglandines médullaires joueraient un rôle dans l'hyperalgésie secondaire.
Expérimentalement, les AINS par voie intrathécale semblent pouvoir bloquer ce mécanisme
d'entretien de la douleur aiguë. Cependant, sur le même modèle, la méthylprednisolone et la
triamcinolone n'ont aucun effet [89] . En conséquence, il n'est pas recommandable d'utiliser
les corticoïdes par voie péridurale, en association par exemple avec les morphiniques, pour
traiter la douleur postopératoire.

Endocrinologie : certaines hypercalcémies aiguës

L'intérêt des corticoïdes pour les hypercalcémies, observées le plus souvent en réanimation,
est extrêmement restreint [90] . En effet les patients atteints d'affection cancéreuse non
hématologique et ceux ayant une hyperparathyroïdie ne répondent pas aux corticoïdes. En
revanche, ceux-ci sont particulièrement efficaces dans les syndromes lymphoprolifératifs et le
myélome. L'action dépend de plusieurs mécanismes : effet antitumoral direct par inhibition de
la croissance des tissus lymphoïdes néoplasiques, diminution de la résorption osseuse et de
l'absorption intestinale de calcium. Le traitement consiste en 1 à 2 mg · kg-1 · j-1 de
prednisolone ou de méthylprednisolone, la voie intraveineuse étant préférable pendant 3 à
5 jours. Mais la réponse au traitement est différée parfois jusqu'à une semaine.

CONCLUSION

Au total, parmi les indications potentielles (tableau IV) , les meilleures et les mieux validées
sont constituées par les affections respiratoires, à l'exception du SDRA à sa phase débutante.
Cependant, dans cette dernière indication comme dans les états septiques graves il persiste un
doute sur l'intérêt des corticoïdes inhérent aux difficultés à démontrer cet intérêt en clinique.
Malheureusement, les exigences méthodologiques pour les futures études apparaissent à la
limite de l'insurmontable [91] . Cette situation ne semble donc pas présager un grand avenir
aux corticoïdes. Pourtant, une meilleure compréhension physiopathologique du sepsis pourrait
les remettre au premier plan. La grande capacité des corticoïdes et de l'interleukine 6 (IL) à
inhiber la sécrétion du TNF alpha ( tumor necrosis factor ) et de l'IL1, importantes cytokines
participant à la gravité du sepsis, pousserait à une association IL6 recombinant-corticoïdes
pour contrôler le choc septique [3] .

Tableau IV. Indications potentielles des corticoïdes en anesthésie-réanimation

chirurgicale ( A : accepté ; P : possible ; D : discuté ; R : récusé).
1. Pneumologie

Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte ( D )

Asthme grave et état de mal asthmatique ( A )

Bronchoconstriction des BPCO ( P )

Pneumopathie à Pneumocystis carinii ( A )

2. Stomatologie et ORL

OEdème postopératoire des voies aériennes, du cou et de la face ( A )

Dyspnée laryngée postintubation ( R )

3. Infectiologie

Choc septique ( R )

Certaines formes graves de maladies infectieuses ( P )

4. Neurologie

Hypertension intracrânienne et tumeurs cérébrales ( A )

OEdème cérébral post-traumatique ( R )

Atteinte cérébrale après arrêt circulatoire ( R )

Traumatisme médullaire ( D )
5. Traumatologie

Embolie graisseuse ( P )
6. Hépatologie

Hépatite virale grave ( R )

7. Immunologie

Choc anaphylactoïde ( P )

Transplantations d'organes ( A )
8. Dermatologie

Syndrome de Lyell ( R )
9. Hématologie

Hémorragie et antiagrégants plaquettaires ( D )

10. Analgésie postopératoire ( D )
11. Endocrinologie

Certaines hypercalcémies aiguës ( P )

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