Les systèmes de reproduction CHAPITRE 18
chancre guérit spontanément au bout de plusieurs
Maladies sexuellement transmises
Objectifs pédagogiques
Après avoir étudié ce paragraphe, vous devriez
être capable :
■ d'énumérer les principales causes des maladies
sexuellement transmises ;
■ d'expliquer les manifestations de ces maladies.
Les maladies sexuellement transmissibles sont courantes
dans toutes les cultures et représentent un problème
croissant dans de nombreux pays.
Les micro-organismes qui entraînent des infections
sexuellement transmises sont incapables de survivre
longtemps hors du corps et n'ont pas d'hôte intermédiaire.
Chlamydioses
Le micro-organisme Chlamydia trachomatis entraîne chez
la femme l'inflammation du col utérin, et il peut remonter
le long du tractus génital et provoquer une maladie
inflammatoire pelvienne. Chez l'homme, il est responsable
d'urétrite, et il peut aussi remonter et entraîner une
épididymite. Dans les deux sexes, il est une cause
importante de diminution de la fertilité. L'infection à
chlamydia est souvent associée à d'autres maladies
sexuellement transmises. Le même organisme est
responsable du trachome, infection oculaire qui est la
première cause de cécité dans le monde (p. 225).
Gonococcie
Cette maladie est due à Neisseria gonorrhoeae, qui infecte la
muqueuse des voies génitales et des voies urinaires. Chez
l'homme, elle détermine l'urétrite suppurée, et l'infection
peut s'étendre à la prostate, à l'épididyme et aux testicules.
Chez la femme, l'infection peut partir des glandes vulvaires,
du vagin et du col, et s'étendre au corps de l'utérus, aux
trompes, aux ovaires et au péritoine. La guérison par fibrose
peut entraîner chez la femme l'obstruction des trompes
utérines, responsable de stérilité quand elle est bilatérale.
Chez l'homme, elle peut entraîner un rétrécissement urétral.
La transmission non vénérienne de l'agent causal peut
entraîner une ophtalmie purulente du nouveau-né, liée à une
gonococcie maternelle. L'infection est contractée lors du
passage du bébé dans la filière génitale.
Syphilis
Cette maladie est due à Treponema pallidum. Elle évolue
en trois stades nettement marqués. Après une incubation
de plusieurs semaines, il apparaît un chancre primaire au
site d'inoculation, qui peut être par exemple la vulve, le
périnée, le pénis ou la région péribuccale. Chez la femme,
le chancre est facilement méconnu quand il est interne. Le
semaines. Durant la syphilis secondaire, 3 à 4 mois après la
contamination, apparaissent des symptômes systémiques,
dont des adénopathies, des éruptions cutanées, et des
ulcérations de la muqueuse buccale ainsi que de l'appareil
génital. Il peut exister une période de latence de 3 à
10 ans. Les lésions de la syphilis tertiaire se développent
dans de nombreux organes, dont la peau, les os et les
muqueuses, et peuvent atteindre le système nerveux, ce
qui se traduit par une maladie appelée paralysie générale
(NdT : ou par un tabès) et une démence.
La transmission de la syphilis se fait aux stades pri-
maire et secondaire, quand les écoulements des lésions
sont très infectieux. La transmission congénitale de la
mère au fœtus comporte un risque élevé de mettre au
monde un enfant mort-né.
Trichomonase
Ce protozoaire entraîne une vulvovaginite aiguë, avec un
écoulement irritant et agressif. Il est habituellement
transmis sexuellement, et il est souvent présent chez les
femmes atteintes de gonococcie.
Candidose
Candida albicans (voir aussi p. 342) est une levure souvent
commensale du vagin, n'entraînant normalement aucun
problème. Sa prolifération est normalement empêchée
par, par exemple, l'acidité vaginale ; il prolifère cependant
dans certaines circonstances, entraînant un muguet. Les
facteurs de prolifération sont en général :
une antibiothérapie, qui tue les bactéries gardant le
pH vaginal bas ;
la grossesse ;
une baisse de l'immunité (NdT : immunité à
médiation cellulaire) ;
le diabète sucré.
Chez les femmes, un prurit persistant représente le
principal symptôme, avec un écoulement, une tuméfac-
tion et un érythème de la région vulvaire
Syndrome d'immunodéficience acquise (sida)
et hépatite B
Ces affections virales peuvent être sexuellement
transmises, mais il n'y a pas de signes locaux d'infection.
Pour la description du sida et du VIH, voir p. 412 ; pour
celle de l'hépatite B, voir p. 356.
Herpès génital
Une forme de l'herpèsvirus, Herpes simplex 2 (HSV2), est
associée à des infections génitales. L'infection initiale tend
à se présenter sous forme de petits ulcères douloureux qui
s'accumulent en grappes sur les organes génitaux externes.
Il existe souvent une fièvre et des céphalées. Des récidives
se produisent car le virus s'établit dans la racine dorsale
du ganglion, où il peut être réactivé de temps à autre.
495
 SECTION 4 Protection et survie
Maladies du système
de reproduction féminin
Objectifs pédagogiques
Après avoir étudié ce paragraphe, vous devriez
être capable :
■ de décrire les causes et les manifestations
de la maladie inflammatoire pelvienne ;
■ de définir l'appellation imperforation de l'hymen ;
■ d'indiquer les causes et les manifestations
du carcinome cervical ;
■ de discuter les principales pathologies de l'utérus
et des trompes utérines ;
■ de décrire les causes et les manifestations
des atteintes de l'ovaire ;
■ de donner les causes de la stérilité féminine ;
■ d'envisager les principales affections
du sein féminin.
Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
Cette maladie est généralement la conséquence d'infec-
tions sexuellement transmissibles. Elle débute habituelle-
ment par une vulvovaginite avec atteinte des glandes
vulvaires, puis elle peut s'étendre au col, à l'utérus, aux
trompes utérines et aux ovaires. L'extension ascendante
s'observe surtout quand les microbes étaient déjà présents
dans le vagin avant une intervention chirurgicale, un accou-
chement ou un avortement, en particulier si des produits
de la conception sont en rétention.
Les complications de la MIP comprennent les sui-
vantes :
stérilité par obstruction bilatérale des trompes
utérines ;
péritonite ;
obstruction intestinale due à des adhérences entre
l'intestin et l'utérus et/ou les trompes utérines ;
bactériémie, pouvant entraîner méningite,
endocardite, arthrite suppurée ;
abcès des glandes de Bartholin, ou formation de kyste
d'une glande dont le canal excréteur est bouché.
Affections de l'utérus
Carcinome cervical
Des modifications dysplasiques étiquetées néoplasie intra-
épithéliale cervicale (CIN) débutent dans la couche la plus
profonde de l'épithélium cervical, habituellement à la jonc-
tion de l'épithélium pavimenteux stratifié du tiers inférieur
496
du canal cervical et de l'épithélium sécrétoire des deux tiers
supérieurs. La dysplasie peut progresser et atteindre toute
l'épaisseur de l'épithélium. Tous les cas de dysplasie n'évo-
luent pas vers un cancer, mais il n'est pas possible de prédire
jusqu'où ira le développement de la lésion, si elle restera
statique ou si elle régressera. Une détection précoce grâce à
un programme de dépistage peut permettre de réséquer le
tissu anormal avant qu'il ne devienne malin. Le degré de
malignité est établi en fonction de l'extension tumorale. Le
stade I renvoie à une maladie confinée au col utérin. Les
stades II à IV reflètent une augmentation de l'extension, y
compris au rectum, à la vessie et aux structures extrapel-
viennes. La diffusion précoce se fait par l'intermédiaire des
nœuds lymphatiques, et l'extension locale se fait habituelle-
ment à l'utérus, au vagin, à la vessie et au rectum. À un stade
tardif, une diffusion peut se faire par voie sanguine au foie,
aux poumons et aux os.
La maladie se développe en 15 à 20 ans, et elle s'ob-
serve le plus souvent entre 35 et 50 ans.
La grande majorité des cas (plus de 90 %) sont dus
au papillomavirus humain (HPV), sexuellement trans-
missible, lequel serait aussi à l'origine d'une grande pro-
portion des cancers du pénis et de la vulve. Le risque est
donc plus grand chez les femmes qui sont sexuellement
actives depuis un âge précoce ayant eu de multiples par-
tenaires et qui n'utilisent pas des méthodes mécaniques de
contraception.
Affections de l'endomètre
Le terme général utilisé pour décrire une inflammation
de l'endomètre est endométrite, due à une grande variété
de micro-organismes après, par exemple, un accouchement
ou une fausse couche, ou à un dispositif de contraception
intra-utérin infecté. D'autres affections plus spécifiques
comprennent l'endométriose, l'hyperplasie endométriale
et le carcinome endométrial.
Endométriose
Il s'agit de la présence de tissu endométrial en dehors de
l'utérus, habituellement dans l'ovaire, la trompe utérine
ou d'autres structures pelviennes. Le tissu ectopique, tout
comme l'endomètre utérin, répond aux taux fluctuants
des hormones sexuelles pendant le cycle menstruel,
entraînant un saignement de type menstruel dans la
partie basse de l'abdomen et, dans les ovaires, la formation
de kystes colorés, de kystes chocolat. Il existe des douleurs
intermittentes dues au gonflement du tissu ectopique, et
les hémorragies répétées entraînent la formation de tissu
fibreux. L'endométriose ovarienne peut conduire à
l'inflammation pelvienne, à la stérilité, ainsi qu'à des
adhérences pelviennes étendues impliquant les ovaires,
l'utérus, les ligaments utérins et l'intestin.
Hyperplasie endométriale
L'hyperplasie de l'endomètre est associée à un taux
sanguin d'estrogènes élevé, par exemple dans l'obésité,

l'estrogénothérapie ou une tumeur ovarienne. Elle est
parfois associée à un risque accru de développement
cancéreux.
Carcinome endométrial
Il s'observe principalement chez des femmes n'ayant jamais
été enceintes, et surtout chez celles âgées de 50 à 60 ans.
L'incidence de ce carcinome est accrue en cas de tumeur
sécrétant des estrogènes, et chez les femmes obèses,
hypertendues ou diabétiques, qui ont tendance à avoir un
taux sanguin élevé d'estrogènes. La tumeur grossissant, il
existe souvent une ulcération et un saignement vaginal.
L'endomètre n'a pas de lymphatiques, et de ce fait
l'extension par voie lymphatique n'apparaît qu'après
extension locale à d'autres structures pelviennes. Des
métastases par voie lymphatique ou sanguine apparaissent
tardivement ; elles touchent habituellement le foie, les
poumons et les os. L'envahissement urétral entraîne une
hydronéphrose, et une insuffisance rénale (en cas d'atteinte
bilatérale), qui est la cause habituelle de la mort.
Affections du myomètre
Adénomyose utérine
C'est la croissance d'endomètre à l'intérieur du myomètre.
Le tissu ectopique peut entraîner une augmentation dif-
fuse ou localisée de l'utérus. Les lésions peuvent entraîner
une dysménorrhée, des hémorragies menstruelles, irré-
gulières, excessives (ménorragies), puis aussi intermens-
truelles (métrorragies), apparues habituellement entre 40
et 50 ans.
Léiomyome (fibrome, myome) utérin
Cette tumeur bénigne du myomètre est très fréquente,
souvent multiple. Elle réalise une masse ferme de tissu
musculaire lisse encapsulée, de taille très variable, dans
des fibres musculaires comprimées. Les grosses tumeurs
peuvent dégénérer si leur vascularisation devient
insuffisante, entraînant nécrose, fibrose et calcification.
Cette tumeur se développe durant la période de fertilité ;
elle peut être hormonodépendante, grossissant pendant
la grossesse et sous traitement par contraceptif oral. Elle
tend à régresser après la ménopause. Les grosses tumeurs
peuvent entraîner un inconfort pelvien, des mictions
fréquentes, des ménorragies et des saignements irréguliers
(métrorragies), une dysménorrhée et une réduction de la
fertilité. La transformation maligne est rare.
Affections des trompes utérines
et des ovaires
Salpingite aiguë
La salpingite est l'inflammation des trompes utérines. Elle
est habituellement due à une infection venant de l'utérus,
et seulement parfois à une infection venue de la cavité
péritonéale. Des lésions permanentes par fibrose de tissu
Les systèmes de reproduction CHAPITRE 18
cicatriciel peuvent toucher les trompes utérines, ce qui
peut entraîner une obstruction et la stérilité. L'infection
peut s'étendre au péritoine et atteindre les ovaires.
Grossesse extra-utérine
Il s'agit de l'implantation d'un ovule fertilisé ailleurs que
dans l'utérus, habituellement dans une trompe utérine.
Avec la croissance du fœtus, la trompe se rompt, et son
contenu passe dans la cavité péritonéale, entraînant une
inflammation aiguë (péritonite) et une hémorragie
intrapéritonéale potentiellement mortelle.
Tumeurs de l'ovaire
La plupart des tumeurs ovariennes sont bénignes,
observées entre 20 et 45 ans. Les autres surviennent
principalement entre 45 et 65 ans, de malignité limite
(cancer de bas grade) ou franche.
Le cancer des ovaires prédomine dans les sociétés
développées, les groupes de niveau socioéconomique
élevé, et il existe, dans certaines familles, une vulnérabi-
lité génétique. La grossesse et l'usage d'une pilule contra-
ceptive ont un effet protecteur. La plupart des tumeurs
de l'ovaire ont pour origine des cellules épithéliales, mais
certaines sont issues de cellules germinales de l'ovaire, ou
de cellules stromales.
Tumeurs ovariennes métastatiques
Les ovaires sont le siège fréquent de métastases venant
de tumeurs malignes primaires d'autres organes pelviens,
du sein, de l'estomac, du pancréas et des voies biliaires.
Stérilité féminine
Cette affection courante peut relever :
de l'obstruction des trompes utérines, souvent
conséquence d'une maladie inflammatoire pelvienne
et/ou d'une infection sexuellement transmissible ;
d'un problème anatomique, par exemple rétroversion
de l'utérus (basculé en arrière) ;
d'un facteur endocrinien ; toute anomalie des glandes
et des hormones intervenant dans le cycle menstruel
peut interférer avec la fertilité ;
d'un faible poids corporel, par exemple dans
l'anorexie mentale, ou d'une malnutrition sévère,
et cela peut s'associer à de faibles taux de leptine
(p. 243) ;
d'une endométriose.
Affections du sein
Mastite (inflammation du sein)
Cette affection est généralement associée à la lactation et
l'allaitement, et peut impliquer ou non une infection.
Habituellement, un seul sein est touché. La mastite non
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 SECTION 4 Protection et survie
infectieuse est la conséquence d'une stase dans le sein, et
provoque un œdème et des douleurs. Une infection (en
général par Staphylococcus aureus) peut survenir si le
mamelon est lésé durant la succion, ce qui permet aux
bactéries de pénétrer dans les conduits lactifères et ainsi
de se répandre. Le plus souvent, l'affection répond bien
au traitement, mais des complications plus graves, telles
qu'un abcès, peuvent survenir.
Tumeurs du sein
Tumeurs bénignes
La plupart (90 %) des tumeurs du sein sont bénignes. Les
fibroadénomes sont les tumeurs les plus fréquentes,
apparues n'importe quand après la puberté ; leur incidence
est maximale dans la troisième décennie de la vie. D'autres
tumeurs bénignes peuvent être kystiques ou solides,
touchant des femmes proches de la ménopause. La
prolifération cellulaire peut être épithéliale (NdT :
papillome canalaire, adénome), fibreuse (NdT :
fibroadénome, où la prolifération intéresse à la fois le
stroma fibreux lobulaire et le tissu épithélial canaliculaire),
ou sécrétoire.
Tumeurs malignes
Ces masses habituellement indolores sont situées dans le
quadrant supéro-externe du sein. Une fibrose importante
entoure la tumeur, pouvant entraîner la rétraction du
mamelon, la nécrose et l'ulcération de la peau
sus-jacente.
L'extension précoce au-delà du sein se fait par voie
lymphatique aux nœuds axillaires et mammaires
internes. L'invasion locale concerne les muscles pec-
toraux et la plèvre. Des métastases par voie sanguine
peuvent se produire plus tardivement dans de nombreux
organes et dans les os, en particulier dans les vertèbres
lombales et thoraciques. Les causes du cancer du sein ne
sont pas connues, mais le risque augmente avec l'âge, et
l'exposition à des doses élevées d'estrogènes semble être
un facteur prédisposant. Les femmes ayant eu précoce-
ment des règles, une ménopause tardive, pas de gros-
sesses ont un risque plus élevé que d'autres car elles ont
eu plus de cycles menstruels durant leur vie, et chaque
cycle menstruel amène avec lui la poussée d'estrogènes
due à la phase proliférative du cycle (p. 485). Une compo-
sante génétique est également probable, car les parentes
proches ont un risque significativement accru de déve-
loppement de ce cancer. Dans environ 15 % des cas, la
maladie est liée à la présence d'une anomalie sur l'un des
deux gènes BRCA1 et BRCA2. Les femmes porteuses de
l'un de ces gènes ont un risque très élevé (80 à 90 %) de
développer la maladie, et il existe aussi un risque accru de
cancer des ovaires et des intestins. Chez les femmes por-
teuses de ces gènes, l'âge moyen où la maladie apparaît
est significativement moins élevé que chez celles n'ayant
pas le gène. Un pour cent de l'ensemble des cancers du
sein concerne des hommes.
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Maladie du système
de reproduction masculin
Objectifs pédagogiques
Après avoir étudié ce paragraphe, vous devriez être
capable :
■ d'indiquer les causes et les manifestations
des infections du pénis et de l'urètre ;
■ de décrire les principales lésions du testicule ;
■ de discuter les principaux troubles prostatiques ;
■ d'énumérer les principales causes de stérilité
masculine.
Infections du pénis
L'inflammation du gland et du prépuce peut être due à
une infection spécifique ou non spécifique. Dans les
infections non spécifiques ou balanites, le manque
d'hygiène personnelle est un facteur prédisposant
important, en particulier si un phimosis est présent, c'est-
à-dire si l'orifice du prépuce est trop petit pour permettre
sa rétractation manuelle (« décalottage ») normale. Si
l'infection devient chronique, le prépuce peut se fibroser,
ce qui aggrave le phimosis.
Infections de l'urètre
L'urétrite gonococcique est l'infection spécifique la plus
fréquente. L'infection non spécifique peut venir de la
vessie (cystite), ou être introduite lors d'un cathétérisme,
d'une cystoscopie ou d'une intervention chirurgicale. Les
deux types d'infection peuvent diffuser par voie génitale
à la prostate, aux vésicules séminales, à l'épididyme et au
testicule d'un côté ou des deux. Si l'infection devient
chronique, la fibrose qui se développe peut entraîner un
rétrécissement de l'urètre ou son obstruction complète,
responsable de rétention d'urine.
Épididyme et testicule
Infections
L'épididymite et l'orchite non spécifiques sont dues
habituellement à l'extension d'une infection de l'urètre,
souvent après prostatectomie. Les microbes peuvent
diffuser soit par le conduit déférent (vas deferens), soit
par voie lymphatique.
Épididymite spécifique. Elle est due habituellement à
l'extension d'une urétrite gonococcique.
Orchite (inflammation du testicule). Elle est due le plus
souvent au virus des oreillons, amené par le sang (viré-
mie) depuis les cellules épithéliales des voies aériennes

supérieures par lesquelles le virus est entré dans l'orga-
nisme. Une inflammation aiguë avec œdème se déve-
loppe environ une semaine après l'apparition de la
tuméfaction parotidienne. Cette atteinte testiculaire est
habituellement unilatérale ; quand elle est bilatérale, une
atteinte sévère de l'épithélium germinal peut entraîner la
stérilité (NdT : l'orchite ourlienne se développe pratique-
ment toujours après la puberté, touchant donc des ado-
lescents, des adultes).
Testicule non descendu (cryptorchidie)
Le testicule se développe dans l'abdomen durant la vie
intra-utérine, mais il descend dans le scrotum avant la
naissance. S'il ne descend pas, ou s'il s'arrête en cours de
descente, le testicule est dit cryptorchide. En cas de
cryptorchidie bilatérale non corrigée, avec testicules
intra-abdominaux, la stérilité est probable, et le risque de
cancer du testicule est accru.
Hydrocèle
C'est la forme de tuméfaction scrotale la plus fréquente,
due à l'accumulation de liquide séreux dans la tunique
vaginale. Le début peut être aigu et douloureux, ou
progressif. L'hydrocèle peut être congénitale, ou secondaire
à une autre affection du testicule ou de l'épididyme.
Tumeurs testiculaires
La plupart des tumeurs testiculaires sont malignes, et ce
sont les tumeurs malignes les plus fréquentes chez l'adulte
jeune. Elles touchent des enfants et des adultes jeunes
dont le testicule atteint n'est pas descendu, ou est
descendu tardivement dans le scrotum. La tumeur tend
à rester longtemps localisée, mais elle finit par s'étendre
à des nœuds lymphatiques du pelvis et de l'abdomen, et
de façon plus importante par voie sanguine. Des tumeurs
hormonosécrétantes se développent parfois, et elles
peuvent entraîner le développement précoce des garçons.
Prostate
Infections
La prostatite aiguë est habituellement non spécifique, due
à une infection d'origine urétrale ou vésicale, souvent
après un cathétérisme, une cystoscopie, une dilatation
urétrale ou une intervention chirurgicale. Une infection
chronique peut succéder à une atteinte aiguë. Une fibrose
de la glande peut survenir pendant la guérison, entraînant
un rétrécissement ou une obstruction de l'urètre.
Hypertrophie prostatique bénigne
L'hyperplasie prostatique peut entraîner une obstruction
du jet urinaire, entraînant une rétention d'urine. La
Les systèmes de reproduction CHAPITRE 18
vidange incomplète de la vessie favorise l'infection ;
celle-ci est susceptible de diffusion, entraînant une
pyélonéphrite et d'autres complications. L'hypertrophie
prostatique est fréquente après 50 ans, et elle touche
jusqu'à 70 % des hommes de plus de 70 ans. Sa cause n'est
pas claire.
Tumeurs malignes de la prostate
Parmi les cancers chez l'homme, 7 % sont des carcinomes
de la prostate. Le risque augmente avec l'âge, mais le
facteur précipitant les modifications malignes n'est pas
connu, même si un élément hormonal pourrait être
impliqué. Au départ, la tumeur en cours de développement
provoque souvent des symptômes d'obstruction urinaire.
Mais elle se diffuse rapidement et il existe parfois des
indications de tumeurs secondaires, par exemple des
douleurs du dos dues à des métastases osseuses, une
perte de poids ou de l'anémie.
Sein
Gynécomastie
Il s'agit d'une prolifération de tissu mammaire chez des
sujets de sexe masculin. Elle ne touche parfois qu'un seul
sein, et elle est bénigne. Elle atteint surtout des adolescents
et des hommes âgés, et elle est souvent associée à :
des troubles endocriniens, en particulier à des troubles
dus à de hauts niveaux d'estrogènes ;
une cirrhose du foie (p. 357) ;
une malnutrition ;
la prise de certains médicaments, par exemple de
chlorpromazine, de spironolactone, de digoxine ;
au syndrome de Klinefelter, affection génétique
comportant une atrophie testiculaire avec
azoospermie.
Tumeurs malignes
Les tumeurs malignes se développent chez un petit
nombre d'hommes, habituellement âgés. Un pour cent
des cancers du sein touchent les hommes.
Stérilité masculine
La stérilité masculine peut être due :
à des troubles endocriniens ;
à l'obstruction des conduits déférents ;
au défaut d'érection ou d'éjaculation pendant les
rapports sexuels ;
à la vasectomie ;
à la suppression de la spermatogenèse par, par
exemple, des radiations ionisantes, la chimiothérapie
anticancéreuse ou d'autres médicaments.
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