Fiche Mmo

Prise en charge mdicamenteuse de la

douleur chez lenfant : alternatives la codine
Janvier 2016

Prambule
La codine, antalgique de palier 2, tait indique chez lenfant partir de 1 an dans les douleurs dintensit
modre intense ou ne rpondant pas lutilisation dantalgiques de palier 1 utiliss seuls. Les dcs et
vnements indsirables graves rapports aprs son administration, principalement en postamygdalectomie, ont conduit lANSM recommander en avril 2013 :

de nutiliser la codine chez lenfant de plus de 12 ans quaprs chec du paractamol et/ou dun
anti-inflammatoire non strodien (AINS) ;
de ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans ;
de ne plus utiliser ce produit aprs amygdalectomie ou adnodectomie ;
de ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite.

La codine est transforme en plusieurs mtabolites : le principal mtabolite actif est la morphine, produite par activit du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Du fait du polymorphisme gntique du CYP2D6 chez ltre humain, la
mtabolisation de la codine produit une quantit variable de morphine, de trop faible chez les mtaboliseurs
lents trop importante chez les mtaboliseurs rapides ou ultra-mtaboliseurs . La plupart des dcs, lis
une dpression respiratoire, sont survenus chez des enfants ayant cette dernire particularit.

Objectif
Le but de cette fiche mmo est de proposer des alternatives mdicamenteuses lutilisation de la codine
dans la prise en charge de la douleur aigu et prolonge chez lenfant, dans les situations cliniques
problmatiques les plus frquentes.
Ces recommandations nabordent pas lvaluation de la douleur en pdiatrie, les thrapies non
mdicamenteuses et la prise en charge de la douleur du nouveau-n.

ducation des prescripteurs, des pharmaciens et des familles sur la douleur et ses
traitements
Elle est primordiale afin de garantir des conditions optimales de prise en charge de la douleur (sousdosage frquent des antalgiques en termes de posologie et de nombre de prises prescrites, faible nombre
dadministrations par les familles malgr la douleur, plus rarement risque de surdosage, fausses croyances, etc.).
Des documents dinformation (sur les antalgiques, leur posologie, la dure et la frquence dadministration, les
prcautions demploi, la surveillance domicile et les moyens non mdicamenteux) doivent tre mis disposition
des prescripteurs, des pharmaciens et des familles. Le mdecin traitant doit assurer le suivi de la prise en charge
de la douleur.
Il est rappel que des moyens non mdicamenteux, tels que linformation de lenfant et de sa famille, la
distraction, la relaxation, lhypnose, etc., contribuent la diminution de la douleur. La prsence des parents
est un facteur essentiel du soulagement et du sentiment de scurit.
Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 1

Alternatives la codine
Aucune molcule idale ne se dmarque et le prescripteur doit au cas par cas sadapter la situation clinique (coprescription, atteinte centrale ou respiratoire, etc.) avec une attention particulire la situation
risque que reprsente lenfant souffrant de syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) svre, surtout en post-amygdalectomie ou toute situation entranant une obstruction des voies ariennes ou une dpression respiratoire.
Le paractamol en premire intention est rserver aux douleurs faibles modres.
Libuprofne est lAINS recommander en premire intention en pdiatrie dans la plupart des douleurs
aigus modres intenses. Le rapport de lOMS de 2012 prcise qu aucun autre AINS na t suffisamment tudi en pdiatrie, en termes defficacit et de scurit, pour tre recommand comme une alternative
libuprofne et que libuprofne a montr une efficacit suprieure celle du paractamol dans la douleur
aigu . Dans certaines situations comme la traumatologie et certaines douleurs postopratoires, les AINS ont
montr une efficacit suprieure aux antalgiques de palier 2, voire 3, contrairement lide implicite induite
par la classification de lOMS en paliers.
En cas dinsuffisance defficacit du paractamol seul ou de libuprofne seul, leur association, et non
leur alternance, est recommande (cf. posologie prcise ci-aprs).
Le tramadol, antalgique de palier 2, peut tre recommand en alternative la codine chez lenfant de plus de
3 ans, dans certaines situations cliniques de prise en charge dune douleur intense demble, ou en cas
dchec du paractamol et de libuprofne. Cependant son mtabolisme suit en partie la mme voie que la
codine par le cytochrome P450 2D6, et des vnements indsirables graves peuvent survenir.
La morphine orale est recommande dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas dchec
dantalgiques moins puissants. Elle est la molcule de choix pour ce type de douleurs. Des formes galniques adaptes lenfant doivent tre mises sur le march, en particulier pour les enfants les plus petits et les
traitements de courte dure, car les flacons actuels avec compte-gouttes contiennent de grandes quantits de
morphine. Les enfants doivent tre surveills par un soignant pendant 1 heure, en particulier aprs la premire
administration. De faibles doses doivent tre proposes initialement (0,1 mg/kg/prise) pour les enfants de
moins de 1 an chez qui la surveillance sera renforce. Ces posologies faibles pourront aussi tre utilises
devant des douleurs modres.
.

Quelle scurit demploi pour la prescription dAINS ?

Prescrit aux posologies recommandes (20 30 mg/kg/j) par voie orale et pour une dure courte (48 72
heures), les effets indsirables des AINS sont rares. Daprs des tudes de cohortes portant sur plusieurs dizaines de milliers denfants, le profil de scurit de libuprofne est comparable celui du paractamol.
En France, la peur de lutilisation des AINS est importante et en grande partie infonde. Seules certaines situations particulires doivent rester lobjet de prcautions :

en cas de varicelle, les AINS ne doivent pas tre utiliss (mme si aucun lien de causalit na pu tre prouv) ;

en cas dinfection pulmonaire ou ORL svre, dinfection bactrienne svre, dinfection cutane ou des tissus mous (malgr labsence dtudes cliniques montrant un lien entre lutilisation des AINS et des risques
majors dinfection) ;

en cas de risque hmorragique ou trouble de la coagulation, le prescripteur doit valuer la balance bnfice/risque ;

en cas de risque de dshydratation (pouvant favoriser une insuffisance rnale). Une dshydratation doit
tre prvenue ou corrige avant lutilisation dAINS.

Comme le spcifient les RCP, les AINS sont contre-indiqus en cas :

dinsuffisance rnale, hpatique ou cardiaque svre ;

dantcdents dhmorragie ou de perforation digestive au cours dun prcdent traitement par AINS ;

dhmorragie gastro-intestinale, hmorragie crbro-vasculaire ou autre hmorragie en volution ;

dulcration gastro-duodnale.

Les effets indsirables le plus frquemment observs sont de nature gastro-intestinale (dautant plus frquents
que la posologie utilise est leve et la dure de traitement prolonge).
Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 2

Donnes pharmacologiques concernant les molcules alternatives la codine

Posologie

Palier 1

Paractamol

Palier 3

Palier 2

Ibuprofne

Tramadol

Morphine(b)

60 mg/kg/j en 4 prises
(max. 80 mg/kg/j)

Voie

Galnique

AMM

Orale ou IV (non
dtaille)
Voie IR non
recommande du fait
de sa mauvaise
absorption

Comprims, comprims
oro-dispersibles, glules,
sirop, sachets, ampoules IV
et suppositoires

Ds la naissance

Orale

Comprims,
comprims
oro-dispersibles et sirop

20 30 mg/kg/j
en 3 ou 4 prises
(max. 400 mg/prise)
LI : 1 ( 2) mg/kg/prise toutes
(a)
les 6 8 h
(max. 100
mg/prise)
LP : 1 prise toutes les 12 h
Posologie initiale de
0,2 mg/kg/prise 6 fois par jour
(max. 20 mg)
et de 0,1 mg/kg/prise pour les
moins de 1 an
(c)
Dose de charge de 0,4
0,5 mg/kg (max. 20 mg)

Orale

Gouttes et comprims

Orale
(voie IV non dtaille)

Comprims et glules LI,

gouttes et pipettes monodoses dtailles ici
(formes LP non dtailles)

3 mois
3 ans/gouttes
12 ans/comprims LP
15 ans/comprims LI

Voie orale : 6 mois

(usage hors AMM ds
la naissance)

(a) : en LI posologie prescrite et augmente en fonction de la douleur, en principe au maximum 400 mg/j ; (b) : doses initiales chez un enfant naf
de morphine, ladaptation des posologies se fait ensuite selon la douleur avec des augmentations de 50 %/24 h (et jusqu 100 %/24 h pour des
prescripteurs expriments), sans dosage maximal, la posologie atteindre tant celle qui soulage la douleur sans entraner d'effets indsirables
gnants; (c) : en cas de douleur trs intense et en fonction de la situation clinique.
IV : intraveineuse ; IR : intrarectale ; LP : libration prolonge ; LI : libration immdiate

Donnes galniques (non exhaustives)

Le tramadol est disponible en forme LI (dlai daction 30 60 min ; dure daction 4 6 h) :

flacon gouttes CONTRAMAL, TOPALGIC ; 1 goutte = 2,5 mg (flacon de 10 ml, contenant 1 g de tramadol, soit 400 gouttes) ;

comprims 50 ou 100 mg CONTRAMAL, TOPALGIC.

et en forme LP (dlai daction 2 4 h ; dure daction 12 h) : comprims 100 mg, 150 mg ou 200 mg CONTRAMAL LP,
TOPALGIC LP et comprims 50 mg, 100 mg, 150 mg ou 200 mg ZAMUDOL.

La morphine est disponible en forme LI (dlai daction 30 60 min ; dure daction 4 h) :

en flacon avec compte-gouttes ORAMORPH (AMM partir de 6 mois) solution orale de 20 mg/ml ; 1 goutte = 1,25 mg (flacon de
20 ml contenant 400 mg de morphine soit 320 gouttes) ;

en dosettes ORAMORPH 10 mg/5 ml (attention : des dosettes de diffrentes concentrations existent, seules celles-ci sont utiliser en pdiatrie) ;

en glules ouvrables ACTISKENAN 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg ;

en comprims scables SEVREDOL 10 mg, 20 mg ;

et en forme LP (dlai daction 2 4 h ; dure daction 12 h) : SKENAN LP glule ouvrable 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg et
200 mg.

Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 3

Propositions en cas de douleur aigu chez lenfant dans diffrentes situations

cliniques lhpital et au domicile(a) (accord dexperts). Les situations de douleur aigu induite
par les soins ou requrant demble de la morphine IV (telles que les brlures tendues) sont exclues.

Douleur modre

Douleur intense

Stomatites

Infections ORL

Douleur
aux urgences

Douleur postopratoire

sans SAOS
Association paractamol(b)
ibuprofne

Amygdalectomie
pour SAOS

Association paractamol(b)
ibuprofne
+ tramadol ou morphine orale
Rvaluer avec hospitalisation
ventuelle pour analgsie morphinique
en surveillance continue

Hernie inguinale(a)

Paractamol

Orchidopexie(a)

Association paractamol-ibuprofne
pendant 48 h, puis la demande

Chirurgie du prpuce(a,c)

Association paractamolibuprofne

Rvaluer et si besoin tramadol ou

morphine orale

Ibuprofne

Association paractamol(g)
ibuprofne

Paractamol ou ibuprofne
ou association des 2

Association ibuprofne-tramadol ou
association ibuprofne-morphine orale

Douleurs suspectes dun

abdomen chirurgical

Paractamol

Morphine IV

Brlures non tendues et

sans signes de gravit

Association paractamol(d)
ibuprofne

Tramadol ou morphine orale

Otite externe aigu

Traitement local (antibiotiques

(e)
+ anesthsique)

Traitement local (antibiotiques +

(e)
anesthsique) associ du
(d)
paractamol et de libuprofne

Association paractamol(d)
ibuprofne

Rvaluer et si besoin tramadol

(f)
ou morphine orale

Chirurgie orale et mise en place

de dispositif orthodontique
Traumatologie(a)
(fractures, entorses)

Otite moyenne aigu

Pharyngite

Paractamol ou ibuprofne

(d)

Mucite en oncologie

Tramadol ou morphine orale

Gingivo-stomatite

Association paractamol(d)
ibuprofne

Avis spcialis car douleur intense

inhabituelle

Association paractamol(d,g)
ibuprofne
Analgsie multimodale en
hospitalisation

Tramadol ou morphine orale

(h)

(a) : importance de lanesthsie locorgionale ; (b) : lassociation paractamol-corticode peut galement tre propose mais reste tre
value ; (c) hors nouveau-n ; (d) : en prescription courte pendant 48 72 heures ; (e) : en labsence de perforation tympanique ; (f) :
discuter de lindication de paracentse ; (g) : en cas d'odynophagie svre, tramadol ou morphine (la prescription sous forme de gouttes
permet un soulagement et une reprise de l'alimentation orale, mais si elle persiste, une nouvelle valuation clinique la recherche de
complications est justifie) ; (h) : hospitalisation en cas dchec.
SAOS : syndrome dapnes obstructives du sommeil ; IV : intraveineuse

Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 4

Propositions en cas de douleur prolonge et/ou chronique(a) chez lenfant dans

diffrentes situations cliniques (accord dexperts). Les douleurs neuropathiques et les situations de
polyhandicap sont exclues.

Douleur modre

Douleur intense(b)

Douleur dorigine cancreuse

Morphine (orale ou IV) et autres paliers 3

Douleur chronique non cancreuse

inexplique
Crises vaso-occlusives et douleurs
aigus rcurrentes

Consultation spcialise pour prise en charge pluriprofessionnelle

Pas dindication de morphinique

Migraines, cphales de tension et

cphales chroniques

Paractamol ou ibuprofne
ou association des 2

Tramadol ou morphine

Pas dindication de morphinique dans les migraines, ni dans les cphales de

tension, quelles soient aigus ou chroniques
Consultation spcialise prvoir en cas de cphales chroniques

(a) douleur persistante ou rcurrente au-del de ce qui est habituel pour la cause initiale prsume ; (b) : la prise en charge doit tre pluriprofessionnelle.

Des alternatives tudier

Deux molcules pourraient tre proposes dans des situations o les autres molcules seraient un chec, contreindiques, ou entraneraient des vnements indsirables graves (EIG). Toutefois, leur utilisation en pdiatrie ncessite des tudes.

La nalbuphine (AMM en France partir de 18 mois mais dun usage courant ds la priode nonatale) est
trs utilise lhpital en France par voie intraveineuse et plus rarement par voie intrarectale (usage franais
hors AMM) ; la voie orale (ayant fait lobjet de quelques tudes anciennes chez ladulte) pourrait tre galement utilise dans des situations prciser. Elle pourrait prsenter une bonne tolrance respiratoire du fait de
son effet plafond.

Posologie
0,2-0,3 mg/kg/injection toutes les 4 6 h
(max. 20 mg/injection)
0,4 mg/kg/prise toutes les 4 6 h

Voie

AMM

Galnique

Intraveineuse
Ampoules

18 mois
(usage hors AMM ds la naissance)

Intrarectale

Hors AMM

Loxycodone est cite dans la littrature en alternative la codine dans certaines situations cliniques. Elle a
fait lobjet dtudes pdiatriques mais na pas dAMM pdiatrique en France.

Ltude gnotypique du cytochrome P450 2D6 pourrait tre envisage pour les patients risque ou dans certaines situations cliniques de douleurs rcurrentes (cas des crises vaso-occlusives dans la drpanocytose), mais il
nexiste pas de stricte concordance entre le gnotype et le phnotype, ce qui ne permettra pas dviter tous les EIG.

Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 5

Quelques exemples de prescription

Molcule/Posologie

Prescription

Brlure rsistante
aux paliers 1

Tramadol 1 2 mg/kg/prise/6-8 h

Tramadol 8 16 gouttes/prise/6-8 h

ou

ou

Enfant de 20 kg

Morphine orale 0,2 mg/kg/prise/4 h

Morphine orale 4 mg/prise : ORAMORPH 3 gouttes

Tramadol 1 2 mg/kg/prise/6-8 h

Tramadol 14 28 gouttes/prise/6-8 h

ou

ou

Morphine orale 0,2 mg/kg/prise/4 h

(maximum 20 mg)

Morphine orale 7 mg/prise : ORAMORPH 6 gouttes

ou ACTISKENAN glule 5 mg

Tramadol 1 2 mg/kg/prise/6-8 h

Tramadol comprim de 50 mg : 1 comprim 2 ou 3

fois par jour

Brlure rsistante
aux paliers 1
Enfant de 35 kg

Brlure rsistante
aux paliers 1
Adolescent de 50 kg

ou
Morphine orale 0,2 mg/kg/prise/4 h
(maximum 20 mg)

Fracture trs

Association ibuprofne
10 mg/kg/prise/8 h ou 7,5
mg/kg/prise/6 h - Tramadol 1 2
mg/kg/prise/6-8 h

douloureuse

ou

Enfant de 30 kg

Association ibuprofne
10 mg/kg/prise/8 h ou 7,5
mg/kg/prise/ 6h - Morphine dose de
charge 0,5 mg/kg

Gingivostomatite
avec douleur intense
Enfant de 15 kg
(3 ans)
Pharyngite
svre
avec refus complet
de prise orale
Enfant de 10 kg (15
mois)

ou

Morphine orale 10 mg/prise : ORAMORPH 8 gouttes

ou ACTISKENAN glule 10 mg
Association ibuprofne comprim de 200 mg : 1
comprim 3 ou 4 fois par jour - Tramadol 12 24
gouttes/prise/6-8 h
ou
Association ibuprofne comprim de 200 mg : 1
comprim 3 ou 4 fois par jour - Morphine orale 15

mg : ORAMORPH 12 gouttes ou ACTISKENAN 1

glule 10 mg + 1 glule 5 mg

Tramadol 1 2 mg/kg/prise/6-8 h

Tramadol 5 10 gouttes/prise/6-8 h

ou

ou

Morphine orale 0,2 mg/kg/prise/4 h

Morphine orale 2,4 mg : ORAMORPH 2 gouttes

Morphine orale 0,1

0,2 mg/kg/prise/4 h

Morphine orale 1 2 mg : ORAMORPH

gouttes dposer dans la bouche

NB : les premires prises seront administres systmatiquement puis espaces en fonction de lvolution clinique.

Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 6

1 2

En savoir plus
PEDIADOL, banque de donnes bibliographiques sur lvaluation et le traitement de la douleur chez lenfant :
http://www.pediadol.org
Douleur de lenfant : lessentiel, guide de poche : http://www.pediadol.org/IMG/html/guide_essentiel-ebook.html
SPARADRAP, une association pour les enfants malades ou hospitaliss : http://www.sparadrap.org
Recommandations sur la prise en charge de la douleur dans le cadre de lamygdalectomie chez lenfant et chez
ladulte . Socit franaise doto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Association franaise de
chirurgie ambulatoire, Socit franaise danesthsie et de ranimation. Texte long. Paris: SFORL; 2014.
http://www.orlfrance.org

Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables

sur www.has-sante.fr

Prise en charge mdicamenteuse de la douleur chez lenfant : alternatives la codine

| 7

Haute Autorit de sant janvier 2016