Hépatites virales

Dr ADIOUI
 I- Introduction (1) :
• Les hépatites virales sont des infections avec tropisme
hépatique exclusif ou prédominant.
• Cinq virus responsables d’hépatite virale sont identifiés :
 VHA
 VHB (± surinfection à VHD)
 VHC
 VHE.
• Virus hépatotropes responsables de :
• Lésions hépatiques en rapport avec :
• L’effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte
et/ou
• La réaction immunitaire antivirale de l’hôte,
• Manifestations extra-hépatiques dues à la réaction immune
de l’hôte
 I- Introduction (2) :
• Principale risque : Hépatite fulminante : Rare mais
grave pouvant nécessiter une transplantation hépatique en
urgence.
• D’autres virus potentiellement hépatotropes peuvent être
impliqués : HSV, VZV, EBV, CMV, virus de la dengue, virus
des fièvres hémorragiques, VIH au cours de la primo-
infection.
• Seront traitées ci-après les hépatites A, B, C, D et E.
 II- Epidémiologie :
1. Mode de transmission :

maternofœtale
Transmission

Transmission

Transmission
Transmission
parentérale
oro-fécale

sexuelle
VHA +++ + +1 0

VHB 0 +++ +++ +++

VHC 0 +++ +2 +3

VHD 0 +++ ++ +

VHE +++4 + 0 0
1 Lors de rapports oro-anaux
2 Risque augmenté si rapports sexuels traumatiques, VIH+, IST
3 Risque augmenté si VIH+
4 Transmission alimentaire également possible à partir d’un réservoir animal (gibier, viande de porc mal cuite)
2. Prévalence :
VHA:
• Endémique dans les pays en voie de développement.
• Infectent 90% des enfants ≤ 10 ans dans les pays en développement où
les conditions sanitaires et l’hygiène sont médiocres
 VHB:
• 350 millions de porteurs chroniques de l’Ag HBs
• 2 milliards de personnes avec marqueurs d’infection passée ou présente
par le VHB
• Pays de forte et moyenne endémicité (prévalence > 2 %) : Départements et
Régions d’Outre-Mer , Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l’Est
 VHC :
• 170 millions de porteurs chroniques.
• Zones d’endémie avec gradient Nord-Sud : Europe occidentale- Amérique
du Nord < Europe Centrale, de l’Est-pourtour méditerranéen < Afrique-Asie
3. Risque évolutif :

• Hépatite aiguë d’intensité variable (VHA > VHE > VHB >
VHC), possiblement sévère (hépatite fulminante).

• Évolution chronique avec risque de fibrose, cirrhose et

carcinome hépatocellulaire (CHC).

NB : Risque de CHC même en l’absence de cirrhose

pour le VHB
4. Structure virale :
A B C D E

Famille Piconavirus Hépadnavirus Viroïde Flavivirus Calcivirus

Taille (nm) 27 42 35 80 33

Génome ARN ADN ARN ARN ARN

Enveloppe - + (Ag HBs) + + -

 III- Histoire naturelle :
1. Virus de l’hépatite A : VHA

• Virus à ARN non cytopathogène : Les lésions

hépatiques sont secondaires à la réaction
immunologique de l’hôte contre les cellules infectées.
• Guérison dans 100 % des cas : Pas d’hépatite
chronique
• Mais risque d’hépatite fulminante dans 5 cas / 1 000,
en particulier si hépatopathie préexistante.
 2. Virus de l’hépatite B : VHB
• Virus à ADN peu cytopathogène
 3. Virus de l’hépatite C : VHC

• Virus à ARN directement cytopathogène pour le foie

• Guérison spontanée dans 20% des cas.
• Évolution vers la chronicité dans 80 % des cas :
Risque d’évolution vers une fibrose avec cirrhose puis
un CHC
 4. Virus de l’hépatite D : VHD

• Virus défectif à ARN utilisant l’enveloppe du VHB pour

se répliquer  Ne peut infecter qu’un patient déjà
infecté par le VHB (surinfection) ou un patient
s’infectant dans le même temps par le VHB (co-
infection).

• Guérison spontanée possible si Co-infection

• Evolution chronique prédominante si Surinfection

• Majoration du risque d’hépatite fulminante (x 10 - 20) et

d’évolution vers la cirrhose et/ou le CHC
 5. Virus de l’hépatite E : VHE

• Virus à ARN
• Guérison spontanée chez les patients
immunocompétents
• Risque d’hépatite aiguë sévère chez les femmes
enceintes
• Risque d’évolution chronique chez les patients
immunodéprimés (chimiothérapie, immunosuppresseurs
après greffe d’organes, sida, biothérapies).
III- Diagnostic et Traitement :

A. Les hépatites virales aigues :

B. Les hépatites virales Chroniques :

 A. Les hépatites virales aigues :
A- Tableau clinique :
 La forme ictérique : La plus évocatrice et ne
représente que 10% des cas

1- Phase d’incubation : Varie selon l’agent causal

• VHA : 2 - 6 semaines
• VHB : 6 semaines à 4 mois
• VHC : 2 - 6 semaines
• VHE : 2 - 6 semaines
• VHD : 2- 6 semaines
2- Phase d’invasion : Phase pré-ictérique
• Syndrome pseudo grippal:

• Fièvre 38°, asthénie

• Myalgies, arthralgies, céphalées

• Urticaire parfois

• Signes digestifs:

• Anorexie, nausées

• Douleurs de l'hypochondre droit à type de pesanteur

• Vomissements et diarrhées pf
3- Phase ictérique:
• Ictère rapidement progressif, atteint son maximum en 5-15j
• Selles décolorées, urines foncées et rares
• Prurit (25% des cas),
• La fièvre disparaît mais les troubles digestifs, l’asthénie et l’anorexie
persistent
• Examen clinique : foie normal ou légère HMG, parfois SMG
4- Phase de régression :
• Régression des symptômes en 3 à 6 semaines

• Annoncée par une crise polyurique franche

• L’asthénie peut persister plusieurs semaines

B- Examens para-cliniques:
1- Le bilan hépatique:
• Transaminases ↑ ↑ ↑ :
• 10 à 100 fois la VSN
• Débute avant l’ictère
• Prédominant sur les ALAT
• GGT et PAL ↑ ↑
• Bilirubine ↑ dans les formes ictériques
• TP, Facteur V : Normaux ou modérément ↓
2- Marqueurs viraux :
VHA IgM anti-VHA +
VHB • Ag HBs +
• Anticorps anti- HBc IgM +
• ADN VHB plasmatique

VHC • Anticorps anti-VHC

• ARN VHC plasmatique

VHD • Ac anti-VHD IgM

• PCR plasmatique

VHE • Ac anti-VHE IgM

• PCR sur plasma ou sur selles
 C- Formes cliniques
1. Formes anictériques : 80 - 90%
2. Formes à manifestations extra-hépatiques dominantes:
• Cutanéo-muqueuse : éruption cutanée
• Hématologiques : anémie, thrombopénie, aplasie médullaire
• Neurologiques: céphalées, Sd de Guillain barré
• Digestives : douleurs abdominales , diarrhée
• Pleuropulmonaire : pleurésie
• Cardiaques : péricardite
• Articulaires: arthralgies, arthrite
• Rénales: protéinurie positive
3. Formes évolutives :

Formes prolongées: Formes cholestatiques 6 semaines

=> 4 mois
Formes à rechutes:
• Plus souvent biologiques, surviennent moins d’un mois
après la guérison apparente
• Bon Pronostic
Formes graves ++
• HV aigue sévère : TP < 50%, pas d’encéphalopathie
• HV aigue fulminante: TP< 50% + Encéphalopathie
E - Traitement:
Les hépatites virales aigues sont le plus souvent bénignes  Pas
de traitement spécifique en Général
1. Des mesures générales :
• Repos au lit
• Abstinence alcoolique
• Eviction des médicaments hépatotoxiques

2. Hépatite aigue C:
Traitement actuel : Anti-viraux d’action directe : 8 à 12 semaines
(cf chapitre HVC chronique)
3. Hépatite aigue B :
Traitement indiquée si HVB aiguë fulminante par Analogues
(Entécavir, Ténofovir et même lamivudine) ± Transplantation
hépatique en urgence
F- Prophylaxie:
1. Hépatite A :
Prophylaxie non spécifique:
Hygiène des mains avec soin rigoureux des aliments et
boissons.
Prophylaxie spécifique: Vaccination
« Havrix 1440 » : Injection IM → Rappel à 6 mois → /10 ans.
« Havrix 360» : 1 injection → 1 mois → 6 mois → 12 mois → /10 ans.

2. Hépatite E:
Prophylaxie non spécifique: idem VHA
Prophylaxie spécifique: Pas de vaccin
3. Hépatite B :
 Prophylaxie non spécifique:
• Eviter la transmission sexuelle  préservatif

• Eviter la transmission parentérale  éviction des

donneurs de sang porteurs Ag Hbs, matériels à usage
unique et stérilisation

• Ports de gants lors de gestes invasifs par le personnel

de santé

• Eviter la transmission périnatale  dépistage

systématique des ♀ enceintes et vaccination
systématiques des NN.
 Vaccination : ENGERIX B®
• Schéma standard : 2 doses à 1 mois d’intervalle et
rappel 6 à 12 mois après la 1ère dose.

 Séro-prévention : Immunisation passive

• 0.06 mL/kg chez l’adulte.
• Protection temporaire contre l’infection VHB et doit être
associée à la vaccination en cas :
• Contamination accidentelle/ sg
• NNés de mère Ag Hbs.
• Contact sexuel avec un sujet Ag Hbs
 Prévention de la transmission périnatale : chez le N-Né
• Sérovaccination dans les 12 heures qui suivent la
naissance :
Injection IM d’Ig spécifiques anti HBs : 100 à 200 UI (30
UI/kg) qlq soit le statut de l’Ag HBe.
Vaccination : schéma à 3 doses

4. Hépatite C:
Prophylaxie non spécifique: Idem VHB
Prophylaxie spécifique: Pas de vaccin
 B. Les hépatites virales Chroniques :

A- Définition :
• = Persistance d’une élévation du taux des transaminases
au delà de 6 mois
• virus responsables : B (±D), C et E.
 HVB : Persistance de l’Ag HBs > 6 mois.
 HVC : Persistance de l’ARN VHC > 6 mois.
B- Circonstances De Découverte :
 Fortuite car souvent Asymptomatique :
• ↑ transaminases
• Don de sang
• Dépistage systématique chez un sujet ayant des FDR.
 Cirrhose et complications :
 HPM nodulaire
 Signes d’HTP
 Signe d’IHC
 CHC
 Hémorragie digestive
 Encéphalopathie hépatique
 Symptômes.
C- Clinique :
a. Manifestations hépatiques : non spécifiques :
• Asthénie
• Subictère, prurit, douleur de l’HDt
• Cirrhose avec signes d’HTP et d’IHC
b. Manifestations extra-hépatiques :
• Périartérite noueuse : à la phase de réplication virale
• Glomérulopathie par dépôts de complexes immuns +++ :
GNEM+++
• Autres :
• Cryoglobulinémie
• Manifestations neurologiques : Mononévrite, Polynévrite,
Polyradiculonévrite
• Érythème noueux, Phénomène de Raynaud , Syndrome Sec
• ….

c. Examen physique : souvent normal sauf si cirrhose

 D- Para-clinique :
1- Biologie :
VHC:
a. Sérologies : Recherche des AC anti HVC (ELISA 3ème génération)
b. Virologie :
• PCR quantitative (Charge virale)
• Génotypage par biologie moléculaire
c. Tests hépatiques :
• ALAT et ASAT : N ou ↑ avec ALAT/ASAT > 1 sauf si cirrhose
• GGT, PAL, BT : N ou modérément ↑
• TP, Facteur V, albumine : N ou ↓
• NFS : N ou anémie, thrombopénie
• EPP : N ou hypergammaglobulinémie, bloc β-γ si cirrhose
VHB:
a. Sérologie : Persistance de l’Ag HBs > 6 mois.
Marqueurs sériques de l’HVB :
Ag HBs + Ac anti HBs -, Ac anti HBc IgG +
Ag HBe+/-, Ac anti HBe +/- (VHB sauvage ou
mutant pré-C)

! Faire sérologie VHD ++

b. Virologie :
• ADN du VHB par PCR en temps réel
• ADN du VHB > 2000 UI/ml = HVB active

c. Tests hépatiques : Idem VHC

2- Morphologie :
a. Echographie abdominale :
• Normale ou
• Signes d’HTP : SPM, TP dilaté (> 14mm), VS dilatée,
CVC, ascite
• Signes de cirrhose : foie dysmorphique, hétérogène,
contours irréguliers, atrophie du seg IV et hypertrophie
du seg I
• CHC (nodules)
b. EOGD : si suspicion ou devant une cirrhose (Signes HTP)
c. Evaluation de la fibrose :
• Ponction biopsie hépatique : Evaluer Fibrose et
Activité  Score Métavir
• Marqueurs non invasifs : Validés dans HVC
• Fibrotest - Actitest® :
• FibroScan® : Elastométrie impulsionnelle
G. Traitement :
1. HVB :
a. Buts :
• Arrêter la réplication virale

• Arrêter la progression de la fibrose

• Prévenir l’évolution vers la cirrhose et le CHC

b. Moyens :
a. PEG INF α2a : Pegasys ® 180 μg
b. Analogues nucléosidiques :
• Lamivudine : Zeffix® cp
• Entécavir : Baraclude®
• Telbivudine : Sébivo®
c. Analogues nucléotidiques:
• Adéfovir dipivoxil : Hepsera®
• Ténofovir : Viread® , Tefovir®
2- HVC :
a. But :
• Arrêter la réplication virale et Eradiquer le virus ++
• Arrêter la progression de la fibrose et Prévenir
l’évolution vers la cirrhose et le CHC

b. Moyens :
 Ribavirine
 Antiviraux d’action directe : 3 principales classes
thérapeutiques :
• Les inhibiteurs de protéase
• Les inhibiteurs de NS5A
• Les inhibiteurs de NS5B.
Les médicaments disponibles au Maroc:
• Sofosbuvir : SSB® 400mg , ISOF® 400mg
• Daclatasvir : Dakasvir® 60mg, Daclar® 60mg
• Ledipasvir : LEDVIR®
• HARVONI®: Sofosbuvir 400 mg + Ledipasvir 90 mg
3- HVD :

L’interféron pégylé est le traitement de référence

Durée minimale de 48 semaines

 IV. Conclusion :
• Transmissions et évolutions variables
• Principal risque de l’hépatite aiguë : Evolution vers
l’hépatite fulminante ++
• Le VHB et le VHC sont à risque d’évolution vers une
hépatite chronique avec risque de cirrhose et de CHC.
• L’hépatite chronique B nécessite le plus souvent des
traitements antiviraux très prolongés.
• Accessibilité du traitement de l’HVC au Maroc depuis la
mise sur le marché des antiviraux directs permettant
l’éradication virale chez la quasi totalité des sujets traités