PIED BOT VARUS EQUIN

Plan :
I. Introduction

II. Rappel anatomo-physiologique

III. Etiopathogénie

IV. Physiopathologie

V. Anatomopathologie

VI. Etude clinique

VII. Prise en charge en MPR

VIII. Conclusion
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I. Introduction : C’est une malformation congénitale du pied tel qu’il ne repose plus sur le
sol par ses points d’appui normaux.
- C’est une déformation tridimensionnelle faite de 04 éléments :
 Dans un plan sagittal : Equinisme.
 Dans un plan frontal : Varus (Supination).
 Dans un plan horizontal : Adduction.
 Torsion interne du squelette jambier.
- Il faut toujours distinguer une simple malposition du pied d’une véritable malformation, car
l’évolution et l’attitude thérapeutique sont complètement différentes.
- c’est la plus fréquente des déformations du pied (80 à 90%). Sa fréquence est de 1/800 naissances
avec une prédominance masculine (2 ♂ / 1♀). Elle est bilatérale dans 50% des cas, touchant le plus
souvent le coté gauche.
- Elle peut être une source d’handicap.
- C’est une « urgence thérapeutique » : traitement précoce, dès la naissance dont l’objectif est
l’obtention d’un alignement normal du pied.
- le traitement est long nécessitant une collaboration avec une famille bien avertie.
II. Rappel anatomophysiologique :
- Le pied est un complexe articulaire fait de 26 os et 31 articulations.
- Il assure une double fonction : statique (sustentation) et dynamique (locomotion).
- Divisé en 2 parties :
 Arrière-pied (tarses) : postérieur (calcanéum et astragale) ; antérieur (scaphoïde, cuboïde et
3 cunéiformes).
 Avant-pied : 5 métatarsiens prolongés par les phalanges.
- Les articulations du pied sont fonctionnellement liées, les plus importantes sont celles qui sont les
plus touchées dans le PBVE à savoir :
 L’articulation tibio –tarsienne ;
 L’articulation sous-astragalienne ;
 L’articulation médio-tarsienne de Chopart = tarse post + tarse Ant
 L’articulation tarso-métatarsienne : interligne de Lisfranc.
- Les mouvements du pied sont combinés autour de l’axe de Henke :
 l’inversion : Adduction-Supination-Flexion Plantaire.
 l’éversion : Abduction-Pronation-Flexion Dorsale.
- Il existe une divergence astragalo-calcanéenne vers l’avant formant un angle de 40 à 50°.
- La croissance du pied pendant la vie intra-utérine passe obligatoirement par une déformation
physiologique en varus équin avant la 12 ème semaine de la vie intra-utérine puis le pied se déplisse
progressivement pour retrouver une position normale.
III. Etiopathogénie :
* Plusieurs théories ont été avancées : posturale, neuromusculaire et malformative.
* plusieurs facteurs ont été incriminés :
 Facteurs environnementaux : hypothèse peu soutenue.
 Facteurs génétiques : familles à PBVE.
 Facteur postural : c’est un élément aggravant seulement.
 Facteurs embryologiques : si le mouvement «morphogénétique» de redressement du pied (qui
passe de l’équin à la dorsi-flexion à partir de la fin de la 12e semaine de grossesse) ne se fait pas,
la morphogenèse est stoppée, ceci peut être dû aux : facteur tératogène ; neuro-musculaire ;
génétique.
 Autres facteurs : - Anomalie initiale de l’astragale.
- une croissance différentielle entre le rayon péronier et le rayon tibial.
- Maladie amniotique (amputation congénitale des orteils).
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IV. Physiopathologie :
Les facteurs qui concourent à la triple déformation sont :
- Les défauts osseux et articulaires.
- Le verrouillage des attitudes vicieuses par les parties moelles rétractées.
A. Défauts osseux et articulaires :
L’astragale : varisation excessive du col. La tête regarde en bas et en dedans.
Le calcanéum : comme un bateau, tangue (équinisme), vire (glisse sous l’astragale) et roule (se
couche sur la face externe).
Le scaphoïde : subluxation du scaphoïde (en dedans).
Le cuboïde : suit le déplacement du calcanéum.
Les cunéiformes et les métatarsiens : suivent le mouvement d’adduction du pied.
 donc à un équin de la tibio-tarsienne est associé une inversion de la sous-astragalienne,
amenant le bloc calcanéo-pédieux en varus-équin-supination de plus, l’avant pied est dévié dans
les 3 dimensions par rapport à l’arrière pied, avec une adduction-supination-cavus.
B. Les rétractions :
- au niveau de la face postéro-interne et plantaire du pied, les muscles et les ligaments se rétractent
(JP, TS).
- sur la face externe et dorsale : ils sont étirés (PL).
 Les aponévroses jambière profonde et plantaire, également rétractés verrouillent l’équin, le creux
et l’adduction du métatarse.
 La jambe est plus courte et plus grêle ainsi que le pied par rapport au membre controlatéral
sain.
V. ANATOMO-PATHOLOGIE :
La rétraction des parties molles, donne nœuds fibreux et des sillons :
A. Les nœuds :
 Nœud fibreux postéro-externe (NFPE) : solidarise le calcanéum à la malléole externe. Il fixe
l’équin et le varus de l’arrière pied.
 Nœud fibreux antéro-interne (NFAI) : il solidarise la corne interne du scaphoïde à la malléole
interne.
B. Les sillons :
1. Sillon médio-tarsien dominant :
- il entraîne une plicature médio-plantaire de l’avant pied sur l’arrière pied.
- il traduit l’importance de la luxation scapho-astragalienne,
- son rapprochement du bord antérieur de la malléole interne, engage la responsabilité du JP
(rétracté).
2. Sillon tibio-tarsien postéro-interne dominant:
Accompagne toujours le 1er sillon.
Il entraîne un enroulement maximum du pied, donc un équin varus de l’arrière pied ; le tendon
d’Achille est rétracté et latéralisé.
3. Sillons intriqués :
C’est l’association des 2 sillons qui sont perpendiculaire en milieu de la malléole interne, il signe la
sévérité du PBVE.
VI. Etude clinique : Le diagnostic est clinique, doit se faire à la naissance.
Interrogatoire de la mère : précisera :
Le déroulement de la grossesse (diagnostic anténatal par echographie après 12 semaines de
gestation)
Notion de cas similaires dans la fratrie et la famille.
Les circonstances de découverte (idiopathique ou secondaire).
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Inspection :
Apprécier les déformations du pied (équin, varus, supination et adduction de l’avant pied).
Enroulement interne du pied sur le segment jambier, saillie de la malléole externe
Aspect du pied : Pied long et maigre.
La présence et le type des sillons.
Amyotrophie et griffes des orteils.
Aspect figé du pied qui ne bouge pas de façon active.
Palpation : on apprécie :
La coque talonnière déshabitée
La face externe de l’astragale sur le versant externe du pied ;
Le volume des masses musculaires et des tendons.
Les nodules fibreux.
La torsion du tibia.
La réductibilité du pied.
Puis on classe le pied en 4 catégories selon la classification de Diméglio qui va de 0 à 20 points. On
a 4 paramètres : équin : 1 à 4 points
Varus : 1 à 4 points
Adduction : 1 à 4 points
Rotation interne du pied : 1 à 4
On 4 points péjoratifs : pli interne : 1 point
Pli postérieur : 1 point
Cavus : 1 point
Hypertonie ou amyotrophie sévère : 1 point
 De 0 à 5 : PBVE réductible = pied bénin.
 De 6 à 10 : PBVE beaucoup + réductible que résistant = pied modéré.
 De 11 à 15 : PBVE beaucoup + résistant que réductible = pied sévère.
 De 16 à 20 : PBVE irréductible = pied très sévère.
Bilan musculaire : Apprécier la motricité spontanée.
Examen général :
- Apprécier le développement psychomoteur de l’enfant.
- Rechercher les malformations associées : spina bifida, LCH, arthrogrypose, troubles statiques des
genoux, maladie amniotique (amputations des orteils), aplasie du tibia.
- Faire un examen neurologique minutieux.
NB : si retard de consultation jusqu’ a l’âge de la marche, celle-ci se fait en équin-varus, sur le
bord externe du pied qui sera le siège de callosités et hygroma (bursite).
- Le mollet est gracile.
- Le pied devient irréductible et invétéré en raison de la participation osseuse.
Examens complémentaires :
Radiographie :
Chez le nouveau né, la radiographie n’est pas nécessaire au diagnostic mais sert au suivi.
Plus explicite vers 6 mois, lorsque le tarse est suffisamment ossifié.
On demande une radiographie du pied de face et de profil (simple + dorsiflexion maximale
maintenue), qui montre en cas de pied bot varus équin idiopathique :
- l'axe du calcanéum et l'axe de l'astragale sont presque parallèles (Normalement ces axes se
croisent).
- l’angle de divergence astragalo-calcanéen normalement de 40 à 50°, en raison de l’adduction du
bloc calcanéo-pédieux, est réduit voire nul.
- l’équin astragalien est matérialisé par un angle tibio-astragalien dépassant largement 90°.
On demande également :
Radio bassin face(LCH).
Radio rachis face + profil (malformation rachidienne).
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 Echographie :
- rechercher des arguments en faveurs de pathologie qui peuvent accompagner un PBVE(LCH).
Autres examens : si l’âge le permet :
Examen podoscopique.
Empreinte plantaire.
Photographie
TDM, IRM dans un contexte polymalformatif.
VII. Prise en charge :
La prise en charge du PBVE représente une urgence thérapeutique
Il existe de nombreux moyens selon les équipes : orthopédiques, fonctionnels et mixtes.
La rééducation constitue le pivot central et doit être exploité au maximum.
Quelle que soit la technique utilisée le traitement du pied bot passe par 3 étapes essentielles:
-1 étape la réduction des déformations
- 2 étapes la consolidation du résultat obtenu
- 3 étapes la gestion du risque de la récidive
A. Méthode fonctionnelle de l’équipe de l’hôpital Robert-Debré (Pr Bensahel) :
* 1ère période : j3- 2 mois :
- Manipulations quotidiennes : bébé calme détendu
 Doivent être précédées d’une préparation (massage des parties molles, physiothérapie).
 Mobilisations douces faite par la même personne, répétées pendant 20a 25 mn pour chaque
pied.
 Schématiquement en 4 temps :
1er temps : décoaptation astragalo-scaphoidien en flexion plantaire.
2ème temps : corriger l’adduction de l’avant pied par rapport à l’arrière pied, en respectant
l’équin, le varus et la supination.
3ème temps : corriger le varus avec genou complètement fléchi.
4ème temps : corriger l’équin sur un pied parfaitement aligné.
- Stimulation et travail musculaire : quand le pied est globalement reaxé.
Le travail se réalise par excitation nociceptive sur les zones externe, antéro-externe et plantaire du
pied à l’aide d’une brosse à dent. Sollicitant les péroniers latéraux, les extenseurs communs des
orteils et le triceps sural dès la vérticalisation (vers le 7ème mois).
Bandage entre les manipulations.
* 2ème période : 2-8 mois
- Manipulations 3 fois/semaine.
- Stimulation musculaire.
- Plaquettes ou attelles postérieures.
- Au 8ème mois (phase de pré appui) ; 3 situations :
 Pied complètement corrigé.
 Pied qui garde des défauts (discret équin) : ils disparaitront avec la verticalisation et
la marche.
 Pied non corrigé : proposer la chirurgie vers 6-9 mois.
ème
* 3 période : phase d’appui : jusqu’à 4 ans.
- Correction de la marche (déroulement du pas).
- Éducation proprioceptif (contact du pied au sol…etc).
- Marche avec planchettes ; mini ski.
- Assouplissement et renforcement musculaire analytique.
- Appareillage la nuit si nécessaire (attelle plâtrée, attelle de DENIS BROWN, attelle thermo
formable).

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- Bon chaussage (chaussures non médicales à tige montante).
- Au bout de 1 an de marche, une séance d’entretien suffit par semaine.
B. Méthode de Ponseti :
- Séries de 7 plâtres cruro pédieux à 1 semaine d’intervalle sauf les deux derniers 10 jours.
- Avant et après chaque plâtre le pied est évalué en utilisant la classification de Diméglio.
- Le 3ème plâtre place la plante du pied en direction du sol et donne 1 aspect plus normal au pied
- Le 4ème plâtre, la plante du pied est bien orientée, le pied commence à être tourné vers l’extérieur
-Le 5ème plâtre, on travail l’équin.
-Le 6ème plâtre, après ablation du 5ème plâtre au bloc opératoire, une ténotomie du tendon d’Achille
sous anesthésie générale sera réalisée suivie d’un plâtre qu’on laissera en place pendant 10 jours.
-Le 7ème plâtre place le pied dans la même position que le précédent et laissé également pendant 10
jour.
-Après le 7ème plâtre on met en place les sandales américaines et l’attelle de Denis Brown réglée de
façon à maintenir le pied fortement tourné vers l’extérieur 60°.
-Les attelles et les sandales sont laissées en place jour et nuit pendant 6 mois avec 1 h de liberté.
-A partir de 6 mois cette liberté est portée à 2 h le matin et l’après midi.
- Entre l’âge de 6 mois et l’acquisition de la marche, les phases de liberté sont progressivement
augmentées en fonction des progrès des enfants.
-Après l’acquisition de la marche, attelle et chaussures sont portées uniquement la nuit et la sieste.
- Après la mise en place de l’attelle et sandale américaine un RDV de consultation à 1 mois puis tous
les 4 mois avec bilan radiologique après l’acquisition de la marche.
-Le risque de récidive est important en cas d’abondant du port des attelle et sandales.
-A 4 ans arrêt de l’attelle et surveillance chaque 6 mois.
-A 6 ans le rythme de surveillance est de 1 control par an jusqu’à la fin de la croissance des pieds.
C. La méthode mixte :
Traitement par bandage de Finck associe manipulation et immobilisation.
La méthode de Finck consiste en :
-04 cycles d’hospitalisation de 5 jours, a la sortie un plâtre d’immobilisation de 10 jours.
-durant l’hospitalisation, manipulation biquotidienne de courte durée de 10 a15 mn avec un
immobilisation par un bandage de FINCK en fin de séance.
-une ténotomie percutanée de tendon d’Achille au 3ème temps est réalisée dans 60 % des cas.
-40% des enfants nécessitent à l’âge de la marche une chirurgie secondaire.
D. Chirurgie :
- Elle comporte plusieurs temps que l’on réalise à la demande, en fonction de la sévérité du pied.
- Avant l’âge de la marche, il s’agit le plus souvent de libération des parties molles : capsulaires,
tendineuses et ligamentaires. Les corrections osseuses seront l’apanage du grand enfant.
- Le geste sera terminé par un plâtre cruro-pédieux pendant 1mois puis les manipulations seront
reprises.
Indications :
- PBVE raide, peu réductible.
- Traitement irrégulier.
- Thérapeutique tardive (4 à 5 ans), à rétraction plus ou moins fixés.
Techniques chirurgicales :
1. temps postérieur : comportant l’allongement du tendon d’Achille, plus ou moins capsulotomie
tibiotarsienne, sousastragalienne et section du nœud postéro-externe.
2. temps interne : comportant l’allongement du jambier postérieur, la réduction de la luxation
astragalo-scaphoidienne après section du nœud antéro-interne, avec fixation par broche.
3. temps plantaire : allongement de l’adducteur du gros orteil ou du FPGO ou être plus extensif,
jusqu’aux muscles plantaires profonds ;
4. temps latéral-externe ou médiotarsien : par une incision en regard de l’articulation calcanéo-
cuboïdienne, avec ostéotomie du calcanéum ou du cuboïde.
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Rééducation Postopératoire :
But : entretien articulaire de la mobilité acquise et éviter les récidives.
- Massage des cicatrices pour éviter les adhérences.
- Les manipulations seront très douces pratiquées surtout au niveau de la tibio- tarsienne.
- Elles seront amplifiées quand les muscles allongés auront repris leur tonicité.
- L’utilisation de l’appareil de mobilisation passive est souhaitable.
- Entretenir la motricité acquise.
- Stimulation des péroniers latéraux.
- à l’acquisition de la marche : exercices dynamiques en charge : marche sur la pointe des pieds, sur
les talons, sur pieds fixés sur des petites planchettes (miniskis) pour stimuler les releveurs et les
éverseurs.
- expliquer aux parents qu’il ne faut pas faire dormir l’enfant sur le ventre (pieds fixés en flexion
plantaire).
- Contention nocturne par attelles ou chaussages moulés sur appareil de Denis Brown.
- chaussures à contrefort solide et à bord interne rectiligne ou antivarus.
VIII. Conclusion :
-Le PBVE est une pathologie dont le diagnostic et le traitement doivent être précoces.
-La prise en charge s’étale sur une longue période nécessitant l’information et la coopération des
parents afin d’éviter la non observance qui imposera un traitement chirurgical.

Dr Benharkat.A (2015)