Peut-on se passer de l’iléostomie de protection en cas d’anastomose

iléo-anale ? Etude sur 422 patients.

O. AHMED, M. COLLARD, T. HOR, C. DEBOVE, N. CHAFAÏ, Y. PARC, J. LEFEVRE

Jeudi 29 novembre 2018

DECLARATION D’INTERETS

Aucun conflit d’intérêt

 Introduction Méthodes Résultats Conclusion

• Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (CPTAIA)

Intervention chirurgicale référence :

• Traitement prophylactique de la polypose adénomateuse

familiale (PAF)

• Traitement curatif de la rectocolite hémorragique (RCH)

 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis.
Br Med J. 1978 Jul 8;2(6130):85-8.

Kock NG. Intra-abdominal "reservoir" in patients with permanent ileostomy… Arch Surg. 1969 Aug;99(2):223-31
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

• 1983-2001, Cleveland
• 2002 patients : CPTAIA
- 1725 avec iléostomie (1545 colites ulcérantes ou indéterminées, 96 polyposes)
- 277 sans iléostomie (210 colites ulcérantes ou indéterminées, 48 polyposes)
• CPTAIA non protégée si AIA mécanique, absence d’anémie/malnutrition/corticothérapie
ou de difficulté per-opératoire

Dis Colon Rectum. 2006 Apr;49(4):470-7.

Metcalf AM et al, Ileal pouch-anal anastomosis without temporary, diverting ileostomy.

Dis Colon Rectum. 1986 Jan;29(1):33-5.
 Introduction Méthodes Résultats Conclusion

 Morbidité et coûts parfois importants liés à la présence d’une iléostomie :

- Précoce (débit important : insuffisance rénale aiguë, brûlures cutanées,

prolapsus, occlusion, désinsertion…)

- Tardive (occlusion, éventration péri-stomiale, difficultés opératoires durant

la fermeture de stomie…)

- Coûts : hospitalisation, appareillage…

Chow et al., The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including
6,107 cases. Int J Colorectal Dis. 2009 Jun;24(6):711-23.

Okada et al., Elevated risk of stoma outlet obstruction following colorectal surgery in patients undergoing ileal pouch-anal
anastomosis: a retrospective cohort study. Surg Today. 2018 Dec;48(12):1060-1067

Mizushima et al., Risk factors of small bowel obstruction following total proctocolectomy and ileal pouch anal anastomosis
with diverting loop-ileostomy for ulcerative colitis. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jun 12;1(2):122-128.
Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

Complications :
Loop ileostomy : 12/23
No ileostomy : 5/23
 Etude arrêtée
Br. J. Surg.. Vol. 79, No. 9, September 1992
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

• Selon les études , morbidité importante de la CPTAIA, avec

taux de fistule variant entre 7 et 20%
• PAF :
1temps : CPTAIA

2temps modifié : 1°Colectomie subtotale / 2°Proctectomie

secondaire sans iléostomie
Patients souvent plus jeunes, non malades, sans corticothérapie
ni immunothérapie
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

• RCH :

2 temps classique

3 temps :
1°Colectomie subtotale
2° Proctectomie secondaire avec iléostomie
3° Fermeture d’iléostomie
 Introduction
Introduction Méthodes Résultats
Résultats Discussion
Discussion
Conclusion Conclusion

Etude multicentrique : Amsterdam, Leuven

Mayo Clinic Phoenix, 1990-2014
621 patients : CPTAIA
Introduction
Introduction Méthodes Résultats
Résultats Discussion
Discussion
Conclusion Conclusion
Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

OBJECTIF
• Quel est l’intérêt de l’iléostomie dans la coloproctectomie
totale avec anastomose iléo-anale ?
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

• Etude rétrospective
• Patients opérés d’une CPTAIA entre 2005 et 2017
• Hôpital Saint Antoine, Paris
• Interventions effectuées en :
- 1 temps (CPTAIA non protégée)
- 2 temps classique (CPTAIA avec iléostomie de protection puis fermeture
d’iléostomie)
- 2 temps modifié (Colectomie subtotale puis proctectomie secondaire non
protégée)
- 3 temps (Colectomie subtotale puis proctectomie secondaire avec AIA
protégée puis fermeture d’iléostomie)
 Introduction Méthodes Pathologie
Résultats Oncologie
Conclusion Conclusion

• Critères d’inclusion
– Patient(e)s opéré(e)s d’une CPTAIA pour PAF ou RCH
 Introduction Méthodes Pathologie
Résultats Oncologie
Conclusion Conclusion

• Critères d’exclusion
– Patient(e)s opéré(e)s d’une CPTAIA pour une autre étiologie qu’une PAF ou
une RCH
– Patient(e)s opéré(e)s d’un redux de CPTAIA
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

• Patients appariés sur un score de propension utilisant les critères

pour lesquels il y avait une différence significative (p<0,1) en
analyse univariée entre le groupe CPTAIA avec iléostomie et CPTAIA
sans iléostomie.
 Introduction Méthodes Pathologie
Résultats Discussion
Oncologie
Conclusion Conclusion

• Critère principal
– Taux de fistule post opératoire

• Critères secondaires
– Morbidité globale
– Taux de réintervention
– Taux d’iléostomie à un an
– Durée d’hospitalisation
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

Patients opérés d’une CPTAIA n = 422

Exclus n = 32
- HNPCC : n = 29
n = 390 - Redux : n = 3

Pas d’iléostomie n = 241 (61,8%) Iléostomie n = 149 (38,2%)

1 temps n = 167 2 temps modifié n = 74 2 temps n = 79 3 temps n = 70

 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

Pas d’iléostomie (n = 241) Iléostomie (n = 149) Total (n = 390) p

Taux de fistule post- 35 (14,5%) 16 (10,7%) 51 (13,1%) 0,168

opératoire

Morbidité globale 78 (32,4%) 43 (28,9%) 121 (31%) 0,455

Morbidité sévère 40 (16,6%) 24 (16,1%) 64 (16,4%) 0,503

(Clavien 3, 4 et 5)
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

 Caractéristiques Pas d’iléostomie (n = 241) Iléostomie ( n = 149) Total (n= 390) p

Age, médiane (min-max) 34,4 (12-73) 44,1 (14-81) 36 (12-81) 0,001

Sexe féminin 114 (47,3%) 55 (36,9%) 169 (43,3%)
0,037
Sexe masculin 127 (52,7%) 94 (63,1%) 221 (56,7%)
Indice de masse corporelle 22,4 (13,9 – 60,9) 24,9 (15,2 – 66,7) 23,5 (13,9 – 66,7) 0,001
RCH 104 (43,2%) 99 (66,4%) 203 (52,1%)
0,001
PAF 137 (56,8%) 50 (33,6%) 187 (47,9%)
Score ASA 1 ou 2 * 202 (83,8%) 114 (76,5%) 316 (81%)
0,033
Score ASA 3 ou 4 * 7 (2,9%) 11 (7,4%) 18 (4,6%)
Antécédent de colectomie subtotale 74 (30,7%) 70 (47,0%) 144 (36,9%) 0,001

Prise de corticoïdes ou immunosuppresseurs 31 (12,9%) 28 (18,8%) 59 (15,1%) 0,072

Coelioscopie 156 (64,7%) 70 (47,0%) 226 (57,9%) 0,001

Conversion 9 (3,7%) 13 (8,7%) 22 (5,6%) 0,006
Anastomose manuelle 228 (94,6%) 127 (85,2%) 355 (91%) 0,010
Exérèse totale du mésorectum 102 (42,3%) 64 (43,0%) 166 (42,6%) 0,408
Durée opératoire, moyenne en minutes (min-max) 353,9 (180-540) 351,7 (140-660) 353,2 (140-660) 0,798

* Données manquantes
 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

Patients opérés d’une CPTAIA n = 422

Exclus n = 32
- HNPCC : n = 29
- Redux : n = 3
n = 390

Pas d’iléostomie n = 241 (61,8%) Iléostomie n = 149 (38,2%)

1 temps n = 167 2 temps modifié n = 74 2 temps n = 79 3 temps n = 70

Appariement 1/1 sur score de propension

Pas d’iléostomie n = 92 Iléostomie n = 92

 Introduction Méthodes Résultats Discussion
Conclusion Conclusion

 Caractéristiques Pas d’iléostomie (n = 92) Iléostomie (n = 92) Total (n= 184) p

Fistule post opératoire 15 (16,3%) 10 (10,9%) 25 (13,4%) 0,390

Morbidité post opératoire 24 (26,1%) 22 (23,9%) 46 (25%) 0,863

Clavien 1 et 2 10 (10,9%) 11 (12%) 21 (11,4%)

Clavien 3 et 4 14 (15,2%) 11 (12%) 24 (13,4%)

Mortalité 0 1 (1,1%) 1 (0,5%)

Réintervention chirurgicale précoce 11 (12%) 6 (6,5%) 17 (9,2%) 0,309

Réintervention chirurgicale précoce pour fistule 10 (10,9%) 5 (5,4%) 15 (8,2%) 0,281

Durée d’hospitalisation en jours , moyenne (min-max) 15,2 (8-42) 12,5 (6-48) 13,9 (6-48) 0,004

Stomie secondaire 9 (9,8%) - 9 (4,9%) -

Réintervention chirurgicale tardive pour fistule (> 3 mois) 1 (1,1%) 8 (8,7%) 9 (4,9%) 0,169

Iléostomie à un an de la CPTAIA 0 4 (4,3%) 4 (2,2%) 0,121

 Introduction Méthodes Résultats Conclusion Conclusion

• 390 patients – 12 ans

• Centre expert en CPTAIA.

• 62% : pas d’iléostomie de protection

• Fistule post opératoire : NS

• Morbidité post opératoire : NS

• PHRC en cours (Place de l’iléostomie dans le deuxième temps des

anastomoses iléo-anales. Un essai multicentrique, randomisé du
groupe GETAID chirurgie, PHRC 2018_0764_BEYER-BERJOT_protocole_20180904_SLJHL)
 Peut-on se passer de l’iléostomie de protection en cas d’anastomose
iléo-anale ? Etude sur 422 patients.

O. AHMED, M. COLLARD, T. HOR, C. DEBOVE, N. CHAFAÏ, Y. PARC, J. LEFEVRE

Jeudi 29 novembre 2018