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Affections hématologiques et accidents

vasculaires cérébraux
I. Crassard, F. Woimant

Les affections hématologiques associées aux accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont nombreuses et
variées. Elles représentent cependant un faible pourcentage des étiologies des AVC. Elles sont pour
certaines importantes à rechercher activement car leur mise en évidence peut impliquer un traitement
spécifique. Pour d’autres (par exemple thrombophilies récemment identifiées comme la mutation du gène
du facteur V Leiden ou de la prothrombine), leur recherche ne doit pas être systématique mais se discute
en cas d’AVC du sujet jeune d’étiologie indéterminée et en présence d’antécédents familiaux ou
personnels de thrombose artérielle ou veineuse.
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Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Thrombophilies ; Syndrome myéloprolifératif ; Drépanocytose ;

Anticorps antiphospholipides

Plan 1213 patients avec une polyglobulie traitée et met en évidence

un taux d’AIC de 9,5 % et d’accident ischémique transitoire
(AIT) de 19,5 %. [5] Les accidents ischémiques n’ont pas de
¶ Introduction 1
caractéristiques particulières ; on note cependant souvent une
¶ Pathologies des éléments figurés du sang 1 installation progressive des symptômes et une localisation sous-
Hématies 1 corticale des symptômes ; les thromboses veineuses sont
Plaquettes 2 volontiers révélatrices de la polyglobulie. Le risque thromboti-
Globules blancs 3 que est corrélé à l’élévation du taux d’hématocrite et probable-
¶ Coagulopathies 3 ment aussi à la thrombocytose et aux anomalies des fonctions
Coagulopathies associées à un risque d’hémorragie 3 plaquettaires qui sont fréquemment associées. [6] Le traitement
Coagulopathies associées à un risque de thrombose 3 par saignées permet d’augmenter le débit sanguin cérébral et
¶ Anticorps antiphospholipides 5 d’améliorer cliniquement ces patients. Il s’agit d’un traitement
Manifestations vasculaires au cours du SAPL 5 d’attaque, la répétition des saignées augmentant le risque de
Fréquence des aPL au cours des AIC 5 thrombose. Aussi, au décours de la phase aiguë, un traitement
Physiopathologie 5 par myélosuppression est souvent préférable. Le traitement
Traitement 5 préventif par aspirine a été discuté pendant de nombreuses
années à cause du risque d’hémorragie. Une étude randomisée
¶ Paraprotéinémies 5
récente a cependant montré que de faibles doses d’aspirine
¶ Facteurs hémorrhéologiques 5 (100 mg/j) réduisaient le risque d’évènements thrombotiques
¶ Conclusion 5 sans que le risque d’hémorragie soit augmenté par rapport au
groupe placebo. [7] Les hémorragies cérébrales compliquent
essentiellement les formes sévères et évoluées de polyglobulie
vraie.
■ Introduction Au cours des polyglobulies secondaires aux affections rénales,
un risque élevé de thrombose artérielle cérébrale est rapporté, il
La fréquence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) n’a pas été démontré dans les cardiopathies cyanogènes ou dans
attribués à une affection hématologique reste encore mal les insuffisances respiratoires qui pourtant s’accompagnent
connue et imprécise ; elle est estimée à 1 % pour l’ensemble des également d’une baisse du débit sanguin cérébral. [4]
AVC et entre 2 à 16 % pour les AVC des sujets jeunes. [1-3] Dand les pseudopolycythémies (« spurious polycythemia » des
Anglo-Saxons) des sujets d’âge moyen, obèses, fumeurs, volon-
tiers hypertendus, le risque d’AIC est nettement supérieur à
■ Pathologies des éléments figurés celui des sujets du même âge ; le rôle de l’élévation de l’héma-
tocrite (en général modéré) est discuté compte tenu des autres
du sang facteurs de risque associés.

Hématies
Polyglobulies
Dans les polyglobulies vraies, les accidents ischémiques
cérébraux (AIC) sont décrits chez 10 à 20 % des sujets. [4] Une
étude multicentrique italienne rapporte le suivi sur 20 ans de
Anémies
Les anémies ferriprives, secondaires à un saignement chroni-
que sont associées à une thrombocytose secondaire et à un état
d’hypercoagulabilité. Elles ont été rapportées comme cause
d’AIC ou de thromboses veineuses cérébrales (TVC) dans
quelques rares cas. [8-11]

Neurologie 1
17-046-B-15 ¶ Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux
Figure 1. Thrombose veineuse cérébrale du sinus sagittal supérieur chez une patiente de 28 ans ayant une hémoglobinurie paroxystique nocturne. À
gauche, IRM séquence pondérée T1 : hypersignal du sinus thrombosé (flèche). À droite, angio-RM temps veineux, absence de flux dans le sinus thrombosé
(flèche).
Les anémies par hémorragie aiguë et grave compliquée
d’hypotension artérielle sévère sont à l’origine d’accidents
ischémiques cérébraux ou rétiniens. Il s’agit le plus souvent
d’infarctus jonctionnels ou d’infarctus distaux secondaires à une
sténose artérielle.
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Cette anémie chronique est une cause bien connue de
thrombose veineuse cérébrale [12] (Fig. 1). Bien qu’il s’agisse
d’une pathologie thrombotique, le traitement par héparine est
discuté en raison du risque d’activation par l’héparine des
plaquettes atteintes et de l’activation de la coagulation par ce
biais. Le rôle de cette pathologie dans la survenue d’occlusions
artérielles reste incertain.
Anomalies héréditaires de l’hémoglobine
Les AVC sont rapportés chez environ 10 % des sujets drépa-
nocytaires (3 à 17 %) homozygotes Hb SS. Il s’agit trois fois sur
quatre d’accidents ischémiques, survenant dans cette forme
homozygote avant l’âge de 15 ans (en moyenne vers 6 ans). Les
artères de gros et de petit calibre peuvent être atteintes ; la
topographie des infarctus est fréquemment jonctionnelle ou
sous-corticale. [13] La réalisation d’imageries par résonance
magnétique (IRM) systématiques permet souvent la découverte
d’infarctus « silencieux » chez des patients jusqu’alors considérés
comme asymptomatiques. [14] L’angiographie (conventionnelle
ou par résonance magnétique) visualise des sténoses ou des
occlusions de vaisseaux intracrâniens réalisant un aspect de type
« moya-moya ». Le doppler transcrânien permet de retrouver ces
sténoses sous forme d’accélérations enregistrées au niveau des
cérébrales moyennes, une valeur supérieure à 200 cm/s étant
associée à une augmentation de près de 2,5 fois du risque
d’AIC. [15] Dans deux tiers des cas, les AIC récidivent le plus
souvent dans les 2 premières années. La physiopathologie de ces
accidents est complexe, associant une hyperplasie intimale des
vaisseaux intracrâniens, des thromboses et très rarement des
embolies graisseuses à partir de foyer de nécrose osseuse. [16] Les
TVC sont rares et s’observent essentiellement en cas d’anomalies
associées de l’hémostase. Les hémorragies intracrâniennes (sous-
arachnoïdiennes et cérébrales) surviennent avant l’âge de
25 ans. Elles résultent de lésions pariétales artérielles induites
par l’occlusion des vasa vasorum, pouvant favoriser la constitu-
tion d’anévrismes. Certains facteurs de risque d’AVC ont été
identifiés dans la « Cooperative Study of sickle cell disease » qui
2 Neurologie
a permis le suivi de plus de 4000 patients dans 43 centres nord-
américains sur 10 ans : antécédents d’AIT, taux bas d’hémoglo-
bine, épisodes récents de douleurs thoraciques et tension
artérielle systolique élevée pour les infarctus cérébraux ; taux bas
d’hémoglobine et taux élevé de globules blancs pour les
hémorragies cérébrales. [17]
La prévalence des AVC chez les doubles hétérozygotes (Hb
SC) est de 2 à 5 %, survenant à un âge moyen de 30 ans. Les
manifestations cliniques sont les mêmes, souvent moins sévères
que celles des patients Hb SS.
La prévalence des AVC est de 1,5 à 2 % chez les patients
porteurs d’un trait drépanocytaire, ne semblant pas différer de
celle de la population noire en général ; le risque thrombotique
de cette anomalie héréditaire n’est donc pas certain. [4]
Les AIC sont rares au cours des thalassémies majeures ou
intermédiaires (bêtathalassémie/hémoglobine ; E-ß-thal/HbE). Ils
ont été essentiellement rapportés au décours de transfusions
sanguines, ou chez les sujets présentant une thrombocytose
secondaire à une splénectomie. [18]
Plaquettes
Thrombocytémies
Les AIC représentent environ un tiers des manifestations
thrombotiques des patients présentant une thrombocytémie
essentielle. [19-21] Les AIT sont particulièrement fréquents, leur
mécanisme présumé étant des désordres de la microcircula-
tion. [19, 22] Les AIC sont rapportés chez 3 à 9 % des sujets,
habituellement en rapport avec une occlusion de petits vais-
seaux. Les observations de TVC sont beaucoup plus rares. Quant
aux accidents hémorragiques cérébraux ou méningés, ils restent
exceptionnels. Le mécanisme physiopathologique de ces AIC
reste mal compris. Il n’a pas été montré de corrélation entre le
chiffre de plaquettes et la survenue des manifestations throm-
botiques ; les anomalies plaquettaires qualitatives associées
jouent probablement un rôle important. Sur le plan thérapeuti-
que, l’aspirine à faibles doses est habituellement utilisée en cas
d’AIT en dépit du risque hémorragique qu’elle confère. [23] Il n’y
a pas de consensus en cas d’infarctus constitué, une chimiothé-
rapie paraît indiquée en cas d’accident constitué et/ou chez les
sujets ayant un chiffre de plaquettes élevé.
Dans quelques rares observations, des accidents ischémiques
cérébraux artériels ou veineux ont été rapportés associés à des
thrombocytoses secondaires à une splénectomie ou à une
anémie ferriprive. La responsabilité de la thrombocytose dans
l’ischémie reste cependant discutée. [10]

Thrombopénies
Quelle que soit leur cause, les thrombopénies sont associées
à un risque important de saignement intracrânien, volontiers
grave et ce, surtout lorsque le chiffre de plaquettes est inférieur
à 20 000/mm3.
Les thrombopénies graves induites par l’héparine d’origine
immunoallergique surviennent entre 5 et 10 jours de traitement
et se compliquent une fois sur deux d’accidents thrombotiques
artériels souvent multiples ou veineux. [24] Une étude rétrospec-
tive de 960 patients avec thrombopénie induite par l’héparine
a mis en évidence un AIC chez 3,1 % des patients, plus parti-
culièrement chez les femmes, en cas de thrombopénie sévère et
dans les 2 semaines suivant le début de la thrombopénie. [25]
Anomalies qualitatives des plaquettes
De nombreuses affections (syndromes myéloprolifératifs,
paraprotéinémies...) et certains traitements médicamenteux
s’accompagnent d’une hypoactivité plaquettaire (diminution de
l’adhésion et de l’agrégabilité plaquettaires). Le risque d’hémor-
ragie cérébrale est alors augmenté, ces anomalies plaquettaires
sont cependant rarement isolées.
Quelques observations d’AIC ont été rapportées chez des
sujets ayant une hyperagrégabilité ou une augmentation de
l’adhésion plaquettaire.
En situation aiguë, après un AIC, les marqueurs de l’activation
plaquettaire (bêtathromboglobuline plasmatique, thromboxane
B2 plasmatique et urinaire) sont fréquemment augmentés de
façon transitoire. Il s’agit probablement plus d’une conséquence
de la thrombose que d’un facteur causal.
Purpura thrombotique thrombocytopénique
C’est un syndrome rare caractérisé par l’association d’une
fièvre, d’une atteinte rénale, d’une thrombocytopénie et d’une
anémie hémolytique microangiopathique. Surviennent dans
75 % des cas, des déficits neurologiques focaux, transitoires et
volontiers récidivants, en rapport avec des microthrombi
hyalins disséminés au niveau artériolocapillaire. Le traitement
par échanges plasmatiques permet dans plus de deux tiers des
cas d’obtenir une amélioration rapide de la symptomatologie
neurologique. [26]
Globules blancs
Au cours des leucémies, quel qu’en soit le type, les hémorra-
gies intracrâniennes sont fréquentes et graves, représentant la
principale cause de décès. Les mécanismes en sont multiples :
lésions pariétales vasculaires liées à l’infiltration tumorale,
thrombopénies secondaires à une infiltration médullaire, à la
chimiothérapie ou à une coagulopathie intravasculaire dissémi-
née (CIVD), insuffisance hépatique, infections. Les infarctus
Neurologie
Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux ¶ 17-046-B-15
artériels ou veineux cérébraux sont plus rares. Ils sont bien
documentés au cours des leucémies myéloïdes, des leucémies
aiguës lymphoblastiques et des lymphomes malins. Les méca-
nismes en sont multiples : leucostase constituée d’agrégats de
leucocytes ou de nodules leucémiques en rapport avec une
diminution de leur déformabilité, hyperviscosité induite par
l’hyperleucocytose (en particulier dans le cas des leucémies
myéloïdes), coagulopathies subaiguës de consommation. [27-31]
Les AIC sont décrits dans 12 % des cas de syndrome hyper-
éosinophilique ; il s’agit le plus souvent d’accidents emboliques
compliquant la cardiopathie sous-jacente, une fibrose endo-
myocardique. [32, 33] Les hémorragies cérébrales ont été plus
rarement rapportées. [34]
■ Coagulopathies
Coagulopathies associées à un risque
d’hémorragie
Les hémorragies intracrâniennes de tous types (cérébrales,
sous-arachnoïdiennes...) sont des complications bien connues
des coagulopathies congénitales (déficits en facteur VIII lié à l’X,
en facteur IX, afibrinogénémies autosomiques récessives, déficits
sévères en facteurs VII, X, XI et XIII). Elles peuvent survenir à
n’importe quel âge, le plus souvent au décours d’un trauma-
tisme. [35, 36]
Les coagulopathies acquises, notamment celles compliquant
l’insuffisance hépatique, celles induites par les traitements
anticoagulants, se compliquent fréquemment d’hémorragies
intracrâniennes. [37] Il s’agit également d’une complication de la
thrombolyse intraveineuse réalisée à la phase aiguë des infarctus
cérébraux, survenue dans 6,9 % au cours de l’étude NINDS [38]
(Fig. 2). Au cours des états infectieux graves ou de certaines
maladies néoplasiques et essentiellement les hémopathies
malignes, surviennent des CIVD aiguës, sévères biologiquement,
à l’origine de saignement. Ainsi, les hémorragies intracrâniennes
sont responsables de plus de 60 % des décès au cours des
leucémies aiguës promyélocytaires ; l’activité procoagulante et
fibrinolytique des promyélocytes malins est à l’origine de cette
coagulopathie.
Coagulopathies associées à un risque
de thrombose
Déficits en inhibiteurs physiologiques
de la coagulation : antithrombine, protéine C
ou protéine S
Ces protéines anticoagulantes inhibent la thrombose chez le
sujet normal. Leurs déficits peuvent être constitutionnels ou
Figure 2. Hémorragie intracérébrale com-
pliquant une fibrinolyse intraveineuse. À gau-
che, scanner cérébral sans injection. À droite,
séquence IRM en écho de gradient.
3
17-046-B-15 ¶ Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux
acquis. Ils sont surtout associés au risque de thrombose vei-
neuse, leur rôle dans la pathologie artérielle étant plus discuté.
La protéine S est présente dans le plasma sous deux formes ;
pour un tiers sous une forme libre et active en tant que
cofacteur de la protéine C activée et pour deux tiers sous une
forme liée à la C4 binding protein.
Déficits constitutionnels
Ils sont pour les trois protéines de transmission autosomique
dominante (dans de rares familles, une transmission autosomi-
que récessive a été évoquée pour les déficits en protéine C).
Deux types de déficits sont décrits : quantitatif ou qualitatif
(dans ce cas, l’activité antigénique de la protéine est normale
alors que son activité biologique est diminuée). L’augmentation
du risque de thrombose (notamment veineuse) est établie dans
les déficits constitutionnels. Mais les thromboses veineuses
cérébrales restent rares et les thromboses artérielles cérébrales le
sont encore plus. Essentiellement rapportées dans les déficits
homozygotes et qualitatifs en antithrombine, [39] elles sont rares
dans les déficits héréditaires en protéine C [40] et restent
discutées dans les déficits en protéine S. [41] Quatre études cas-
témoin ont évalué la prévalence de ces déficits en antithrom-
bine, protéine C et protéine S au cours des infarctus cérébraux :
elle est estimée entre 0 et 21 % selon les séries. [42]
Déficits acquis
Ils sont rapportés, bien sûr, lors des traitements par antivita-
mines K (protéine C, protéine S) et des traitements par héparine
(antithrombine), mais également au cours des maladies hépati-
ques sévères, des syndromes néphrotiques, de la CIVD, de la
grossesse (antithrombine, protéine S). Ils induiraient un état
prothrombotique. Toutefois, à l’heure actuelle, il n’a pas été
réalisé d’études prospectives analysant une possible relation
entre déficit acquis chronique en protéine anticoagulante et
survenue d’AIC.
Un taux bas en protéines anticoagulantes est parfois constaté
à la phase aiguë des AIC. Ces anomalies ne sont souvent que le
reflet de l’activation de la coagulation ou parfois d’un traite-
ment anticoagulant et se corrigent à distance. Ceci est particu-
lièrement vrai pour la protéine S dont la fraction libre est
abaissée dans les états inflammatoires associés à une augmenta-
tion du fibrinogène, ce qui est souvent le cas des AIC à la phase
aiguë. Aussi, avant d’affirmer un déficit en une de ces protéines
de la coagulation, il faut réaliser un deuxième dosage, quelques
semaines après l’épisode aigu.
Anomalies des facteurs procoagulants
Le fibrinogène est impliqué dans l’athérogenèse, la viscosité
plasmatique et la thrombose. Une augmentation du fibrinogène
est associée à un risque accru d’AIC et de cardiopathies isché-
miques chez l’homme. Les facteurs génétiques contribuent pour
50 % aux variations du taux de fibrinogène. Parmi les nom-
breux polymorphismes génétiques identifiés pour les gènes
codant pour le fibrinogène, le polymorphisme -455G/A a été le
plus étudié, l’allèle -455A étant associé à des taux élevés de
fibrinogène et à la progression de l’athérome coronarien. Peu
d’études concernent pour l’instant les AVC. Dans une popula-
tion de patients âgés ayant présenté un infarctus cérébral,
l’allèle -455A est associé à une augmentation du risque d’infarc-
tus de type lacunaire. [43]
Une augmentation de l’activité du facteur VII anticoagulant
et l’excès de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI)
sont des facteurs de mauvais pronostic dans la pathologie
cardiaque, mais non démontrés actuellement en pathologie
cérébrovasculaire. [44] L’augmentation du facteur VIII est
également considérée comme un facteur de risque de thrombose
veineuse et artérielle. À la phase aiguë de l’AVC, cette augmen-
tation reste cependant très souvent d’interprétation délicate car
pouvant être la conséquence directe de la thrombose et doit être
contrôlée à distance. [45]
La résistance à la protéine C activée (rPCa) constitue la cause
la plus fréquente de thrombophilie familiale. [46] Cette anomalie
de transmission autosomique dominante résulte dans 90 % des
cas d’une mutation d’un acide aminé du facteur V, le rendant
4 Neurologie
résistant à l’action protéolytique de la protéine C activée
(Facteur V Leiden, Arg 506-> Glu). [47] Alors que de petites
études suggéraient une association entre le risque d’infarctus
cérébral et la rPCa, ces données n’ont pas été confirmées par la
majorité des études cas-témoins. [48-53] L’analyse de l’ensemble
de ces études montre une discrète augmentation du risque
d’AIC chez les patients avec rPCa ou facteur V Leiden (OR 1,6 ;
IC 95 % 1,3-1,9), un peu plus élevé lorsque les patients sont
âgés de moins de 50 ans (OR 3,1 ; IC 95 % 2,3-4,1). [42] Dans la
pathologie veineuse cérébrale, la mutation du gène du facteur
V Leiden est retrouvée dans 15 à 20 % des cas, [54] le plus
souvent associée à un autre facteur favorisant de thrombose. [55]
La mutation du gène de la prothrombine (G20210A) est
associée à une augmentation modérée du risque de thrombose
veineuse. [56] Le mécanisme de l’hypercoagulabilité serait dû à
une augmentation de la formation de thrombine. Elle est
associée à une augmentation très modérée du risque d’infarctus
cérébral (OR 1,4 ; IC 95 % 1,03-1,9), un peu plus importante
encore chez les sujets jeunes (OR 1,9 ; IC 95 % 1,3-3,0). [42, 57]
Au cours des TVC, cette mutation est présente dans 6 à 20 %
des cas. [54]
La protéine Z est une enzyme d’individualisation relativement
récente, supposée être impliquée dans la suppression du
thrombus par l’intermédiaire de l’inhibition du facteur X activé.
Certaines études ont montré une association entre déficit en
protéine Z et le risque d’infarctus cérébral, [58] association
cependant non confirmée par d’autres études notamment à la
phase aiguë de l’infarctus cérébral. [59]
États d’hypofibrinolyse
Les déficits héréditaires en plasminogène peuvent être
quantitatifs ou qualitatifs, constitutionnels ou acquis. Ces
anomalies prédisposeraient aux thromboses veineuses et,
exceptionnellement, aux accidents ischémiques cérébraux. [60,
61]
Les dysfibrinogénémies et les hypofibrinogénémies sont des
affections rares de transmission autosomique dominante. Chez
10 % des patients, on note des thromboses veineuses récidivan-
tes. Les accidents ischémiques artériels ont été rapportés
exceptionnellement. [62]
Les autres déficits tels les déficits en facteur XII ou en
prékallicréine sont anecdotiques et restent des causes discutées
d’AIC.
Coagulopathies intravasculaires disséminés
subaiguës ou chroniques
Les CIVD subaiguës compliquent certaines néoplasies, en
particulier les adénocarcinomes, les tumeurs papillaires de
l’ovaire et les lymphomes. Les cellules tumorales sécrètent des
substances procoagulantes induisant une activation généralisée
de la coagulation, associée à une activation de la fibrinolyse et
des fonctions plaquettaires.
Les accidents ischémiques cérébraux s’observent à n’importe
quel stade de l’affection maligne, pouvant même être parfois
révélateurs de la néoplasie. [63] Ils sont artériels, volontiers
multifocaux et récidivants, en rapport avec l’occlusion des
vaisseaux de petit et moyen calibre pouvant parfois réaliser un
tableau d’encéphalopathie (Fig. 3). Une endocardite thromboti-
que non bactérienne est fréquemment associée mais non
constante. Coagulopathie et endocardite représentent probable-
ment deux aspects différents d’un même désordre de la coagu-
lation, les amas fibrinoplaquettaires induits par la CIVD
aboutissant, en se déposant sur les valves cardiaques, à la
formation de végétations emboligènes.
Le diagnostic de ces CIVD n’est pas toujours aisé : les tests de
dépistage (taux de plaquettes, de prothrombine ou de fibrino-
gène) peuvent rester dans les limites de la normale du fait du
syndrome inflammatoire sous-jacent. Les dosages des D-dimères
et des complexes solubles sont alors indispensables. Le traite-
ment par héparine permet la correction des anomalies biolo-
giques sans toutefois prévenir efficacement les récidives isché-
miques ; le traitement est celui de la tumeur.

Figure 3. Infarctus cérébraux multiples compliquant une coagulopa-
thie intravasculaire disséminée chronique.
■ Anticorps antiphospholipides
Les principaux antiphospholipides (aPL) sont les anticorps
anticardiolipines (aCL) et l’anticoagulant circulant (ACC). Leur
présence (à un titre moyen ou élevé pour les aCL) associée à
une ou plusieurs manifestations cliniques (thromboses de sièges
divers, artérielles ou veineuses et/ou avortements répétés) définit
le syndrome des antiphospholipides (SAPL). Initialement
détectés chez les sujets atteints de lupus érythémateux dissé-
miné, les aPL peuvent être présents en dehors du lupus ou de
toute autre affection sous-jacente, constituant alors le syndrome
primaire des antiphospholipides. La cible moléculaire réelle des
aPL est constituée par des protéines, notamment la ß-2 glyco-
protéine I (ß2-GPI) ; des anticorps anti-ß2-GPI peuvent ainsi être
également recherchés mais leur présence n’est actuellement pas
retenue dans les critères biologiques (problèmes de standardisa-
tion de la méthode de dosage et rareté de la présence isolée de
ces anticorps en l’absence d’aCL et d’ACC).
Manifestations vasculaires au cours du SAPL
Parmi les nombreuses manifestations neurologiques, les
accidents ischémiques artériels sont les plus fréquents. Leur
symptomatologie clinique, non spécifique, est très variable :
manifestations ischémiques transitoires parfois difficiles à
distinguer d’une migraine avec aura et accidents ischémiques
constitués, le plus souvent de petite taille. Il s’agit habituelle-
ment d’une atteinte dans le territoire de la cérébrale moyenne
ou de ses branches, les lésions affectant plus rarement le tronc
cérébral, le cervelet ou l’œil (occlusion de l’artère centrale de la
rétine ou neuropathie optique ischémique), exceptionnelle-
ment la moelle. Dans la série européenne multicentrique de
1000 patients avec SAPL, les AIC étaient révélateurs chez 13 %
des patients, les AIT dans 7 % des cas. Ces manifestations
survenaient au cours de l’évolution dans respectivement 20 %
et 11 % des cas. [64] Les AIC sont volontiers récidivants, ce
risque étant d’autant plus important et le délai avant récidive
d’autant plus court que le titre d’aCL est très élevé. [65] La
répétition des AIC peut conduire à un état démentiel, parfois
révélateur. Enfin, les TVC sont des manifestations rares au cours
du SAPL.
Fréquence des aPL au cours des AIC
Plusieurs études cas-témoins montrent que la présence d’aCL
constitue un facteur de risque indépendant d’un premier AIC
Neurologie
Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux ¶ 17-046-B-15
chez l’enfant et chez le sujet jeune, alors que les études réalisées
chez les adultes plus âgés sont contradictoires. La présence
d’anti-ß2-GPI serait plus particulièrement associée à une
augmentation du risque d’infarctus cérébral. [66] Le rôle des aPL
dans le risque de récidive des AIC est controversé. [67] Il est à
noter que dans ces études épidémiologiques, les valeurs moyen-
nes des titres d’aCL constatés chez les patients sont faibles et ne
permettent en général pas de retenir le diagnostic de SAPL
confirmé.
Physiopathologie
Différents mécanismes sont proposés pour expliquer le rôle
des aPL dans les thromboses : dysfonctionnement de l’endothé-
lium, activation plaquettaire dépendante des aPL, inhibition des
anticoagulants endogènes (prothrombine, protéine C/thrombo-
moduline, annexine V et facteur tissulaire), anomalie de la
fibrinolyse. [68] Tous ces éléments contribuent à la création d’un
état systémique prothrombotique qui induit directement une
thrombose in situ dans les vaisseaux cérébraux et/ou qui facilite
la formation de thrombi fibrinoplaquettaires sur les valves
cardiaques avec risque d’embolies secondaires.
Traitement
Plusieurs études rétrospectives ont montré qu’une anticoagu-
lation au long cours assure la prévention secondaire des
évènements artériels ou veineux. [68, 69, 70, 71] Le niveau d’anti-
coagulation souhaité reste discuté. En cas d’affection associée au
SAPL (lupus notamment), les corticoïdes ou immunosuppres-
seurs sont parfois proposés.
■ Paraprotéinémies
Les patients ayant un myélome multiple ou une macroglobu-
linémie ont un risque augmenté d’hémorragie cérébrale ou
d’hémorragie sous-arachnoïdienne, surtout lorsque s’associe une
thrombopénie ou une cryoglobulinémie. Le risque d’infarctus
cérébral est également augmenté du fait de l’hyperviscosité,
secondaire d’une part à l’hyperprotidémie et, d’autre part, aux
anomalies qualitatives des paraprotéines. Dans certains cas, les
vaisseaux cérébraux sont occlus par des thrombi atypiques
contenant un excès de matériel acidophile évoquant des
précipitats de protéines. Bien que les plasmaphérèses puissent
améliorer cliniquement ces patients, le traitement est basé sur
le traitement spécifique de la paraprotéine.
■ Facteurs hémorrhéologiques
Les principaux paramètres de la viscosité sanguine sont
l’hématocrite, le degré d’agrégation des globules rouges, la
déformabilité des globules rouges, les protides sanguins, et plus
particulièrement le fibrinogène et les globulines. Les consé-
quences de l’hyperviscosité sont une réduction du flux sanguin
et la formation de thrombi dans les petits vaisseaux : capillaires
et artérioles. Des AIC dans des artères de petit calibre sont
décrits, surtout lorsque est associée une vasoconstriction
artériolaire liée à une hypoxie.
Une hyperviscosité se rencontre dans de multiples circons-
tances étiologiques : syndromes myéloprolifératifs, hémoglobi-
nopathies, dysglobulinémies, syndromes inflammatoires, états
de choc, brûlures, toxémies gravidiques, diabète, hyperlipopro-
téinémies, néoplasies et accidents vasculaires thrombotiques
artériels et veineux. Il est bien admis qu’à la phase aiguë des
AIC, il existe une augmentation de la viscosité sanguine en
rapport avec la déshydratation, l’augmentation du fibrinogène
plasmatique et l’accident thrombotique lui-même.
■ Conclusion
Les affections hématologiques associées aux AVC sont nom-
breuses et variées. Elles sont pour certaines importantes à
5
17-046-B-15 ¶ Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux
rechercher activement car pouvant entraîner un traitement
spécifique. Pour d’autres (par exemple thrombophilies récem-
ment mises en évidence comme la mutation du gène du facteur
V Leiden ou de la prothrombine), leur recherche ne doit pas
être systématique mais se discute en cas d’AVC du sujet jeune
d’étiologie indéterminée et en présence d’antécédents familiaux
ou personnels de thrombose artérielle ou veineuse.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Crassard I., Woimant F. Affections hématologiques et accidents vasculaires cérébraux. EMC (Elsevier SAS,
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Disponibles sur www.emc-consulte.com
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