PROCURATION

Je soussigné Mme titulaire de la CIN N° ,

propriétaire du véhicule de marque matricule ,
ayant fait l’objet d’un accident en date du déclaré à AXA Assurance
Maroc et enregistré sous les références,

Sinistre N° ,  police d’assurance n°

déclare donner, par la présente, procuration spéciale à Mr ,
titulaire de la CIN N° à l’effet de me représenter auprès de la société AXA
Assurance Maroc et d’accomplir en mon nom toutes les formalités relatives audit sinistre.

En vertu de la présente procuration j’autorise Mr À :

o Signer, en mes lieux et places, la quittance, d’un montant de

Dhs, établie, à mon profit, par AXA Assurance Maroc,
o Récupérer, auprès d’AXA Assurance Maroc, le chèque d’un montant de
Dhs. Je déclare, à cet effet, autoriser, AXA Assurance Maroc,
à libeller le chèque représentant le règlement me revenant, d’un montant
de Dhs au nom de Mr

La présente procuration est limitée à son objet, elle est faite sans faculté de subdélégation,
le tout à charge pour Mr de se conformer aux normes et
procédures en vigueur et d’en rendre compte.

Fait à Marrakech, le :

Mme : Mr :