Modle ADC950F-15I

Simpl
(Services des IMPts en Ligne)
Mandat pour les oprations
de tldclaration et/ou de tlpaiement

Je soussign(e),
Nom prnoms : ..................................................................................................................................................
N CNI/CE : ..................................................................................................................................................
Adresse
: ..................................................................................................................................................

Agissant en qualit de reprsentant lgal de l'entreprise :

Raison Sociale
:
................................................................................................
Identifiant Fiscal

Ou
Agissant pour mon propre compte :
Identifiant Fiscal

ci-aprs dnomm le mandant , dclare donner par la prsente, mandat :

Nom, prnoms ou Raison Sociale : .
..
Identifie sous le N
Identifiant Fiscal

ci-aprs dnomm le mandataire , pour procder en mon nom et place aux tldclarations et tlpaiements
des impts et taxes, et lui attribue cet effet les rles ci-dessous :
Rle
Rdacteur (Cration et prparation des tldclarations et des
tlpaiements)
Responsable de la dclaration (Dpt dune tldclaration ne faisant pas
intervenir de tlpaiement concomitant)
Responsable de tlpaiement (Dpt dun tlpaiement ou dune
tldclaration qui intgre un ventuel tlpaiement concomitant)

Oui

Non

Le mandant reconnait qu'il demeure seul responsable des contenus des tldclarations et des tlpaiements, qu'ils
soient communiqus par lui ou par son mandataire.
Fait .. , le ../... /20...