PRET DE VOITURE DE

FICHE ETAT DES LIEUX DU VEHICULE

M…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Modèle : Immatriculation :
………………………………………………………………………
Tél : …………………………………………………..………… Siège bébé : N° de permis :
à DEPART RETOUR

M …………………………………………………………………………….…..…..….. Date et heure Le à h Le à h

Adresse : …………………………………………….……..………………….….…...
Né(e) le ……………………………….. ………………………………………………… Carburant
N° permis ………………………………………………………………………
Délivré à ……………………….……………………………. le…………………..….. Kilométrage
…………………………… ……………………………
(Km inclus)
2ème conducteur : N° le
Rayure Rayure Importante Rayure Rayure Importante
Tél …………………………………………………………………..……………………
Lieux de vacances……………………………………………………………………. Coup A remplacer Coup A remplacer

Pour une durée de…………....… jour(s) Etat de la

carrosserie
Le véhicule modèle :………………..…………………………………….clim
N° de remorquage : ……………………………………………………………

Lieu de départ et de retour : ……………………………………….………….

Etat d’usage Dégradés
Etat des pneus Neufs Etat d’usage Crevaison
Suite à votre empreinte CB lors de la réservation de 630€, Remarques : Autre ……………………….
Garantie (carburant 2€/l, nettoyage 50€, pneu crevé 30€, éraflure 250€) Observations
Caution en cas d’accident et de vol 600€ et signatures

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales sur le site Contrôles effectués A contrôler
et avant de signer ce document. RAS Défaillance
Outils / Crick Outils / Crick
Roue de secours Roue de secours
A ………………………………………… Le …………………………
Papiers Papiers
Contrôles Propreté int. et ext Propreté int. et ext
Propreté vitres Propreté vitres
Signature du propriétaire du véhicule Signature (s)
Optiques et feux clignotant Optiques et feux clignotant

Pack sécurité : Pack sécurité :

(Gilet+Triangle) (Gilet+Triangle)