BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION

CONTRAT FLOTTE AUTOMOBILE SALARIES -SNTL

SALARIE ADHERENT
Nom et Prénom : …………………………………………...…………..Matricule de l’assuré : ………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Num GSM : ……………………………………………………………………………………………………………….
CARACTERISTIQUES DU VEHICULE
Marque : …………………………………………………………………………………………………………...........
Modèle : ………………………………………………………………………………………………………………….
Réf. Type mine (voir carte grise) : ……………………………………………………………………………...........
Nombre de chevaux fiscaux (voir carte grise) : ……………………………………………………………………..
Combustible : Essence  Diesel 
Date de première mise en circulation du véhicule : ………………………………………………………..........
Matricule du véhicule : …………………………………………………………………………………………………
Usage : Tourisme  Vélomoteur 

CHOIX (Encercler le choix 1 ou 2)

Choix 1 Choix 2
GARANTIES Garantie / VALEUR
PACK COLLISION
COMPLEMENTAIRES Exclue
Valeur du véhicule : …………………….
Responsabilité Civile Garantie Illimitée
Tierce ……… ……………. (1)
Tierce Optimale ……… ……………. (1)
Incendie ……… ………….… (2) PACK TIERCE
Vol ……… ………….… (2) Valeur du véhicule : …………………….
Dommage Collision ……… ………….... .(3)
Bris de Glace ……… ……………..(4)
Rachat de vétusté (RC +Tierce + PACK CHAMIL
DCD) Valeur du véhicule : …………………….
Personnes Transportée ………… 50. 000,00
Rachat de vétusté (RC)
Formule 1 Hani 
Formule 2 Martah  PACK DOMMAGES COLLISION
Formule 3 Imtiyaz  DEPLAFONNEE
ASSISTANCE Assistance 
plus de 10 Valeur du véhicule : …………………….
ans
Imtiaz Plus 
(1) Valeur à neuf : Valeur du véhicule à sa première mise en circulation
(2) Valeur Vénale : Valeur à neuf du véhicule vétusté déduite.
(3) Plafond de garantie (10000, 20000, 30000…..)
(4) Plafond de garantie (5000, 7500, 10000)
J’autorise la SNTL à prélever mensuellement sur mon salaire, le montant de ma cotisation au contrat automobile souscris en ma faveur auprès de
SNTL Assurances dont j’accepte les clauses et les conditions sans aucunes réserves. Je déclare également qu’en cas de décès avant le paiement
complet et intégral de mon assurance, le solde restant dû deviendra immédiatement exigible à l’encontre de mes héritiers, qui seront tenus
solidairement et indivisiblement de sorte que le remboursement pourra être demandé à eux. De même qu’en cas de démission ou de licenciement,
je m’engage à régler le solde total ou restant et ce, avant l’expiration de la période du préavis.

Fait à ………………………………… Le. . / . . / . . . .

L’Adhérent La SNTL
(Précédé de la mention lu et accepté)