Mise à jour le 21 octobre 2012 à 9h00

ETAT DES LIEUX

DU VEHICULE

Ce document est à remplir avant et après chaque utilisation

du véhicule auto-école

Ce document d’engagement est à signé obligatoirement sur les deux pages (recto/verso) en début
et fin de votre location, ceci afin de se garantir en cas de choc ou de problèmes incombant au Tuteur
précédent. Le bon fonctionnement du service repose sur le bon comportement de tous ses clients.
En cas de problème merci de contacter directement nos services par téléphone qui vous donnera les
consignes à suivre au 06.17.28.79.76.

Immatriculation : ___AD-187-PX___ Nom et prénom du Tuteur : _________________________

Nom et prénom de l’apprenti : _______________________

PRISE EN CHARGE RESTITUTION

Heure : _______________ Heure : _______________
KM AU COMPTEUR
Km : _________________ Km : _________________
Propre Moyen Sale Propre Moyen Sale
   PROPRETE INTERIEUR   

Propre Moyen Sale Propre Moyen Sale

   PROPRETE EXTERIEUR   
Plein 3/4 2/4 1/4 Vide Plein 3/4 2/4 1/4 Vide
         CARBURANT         

Bon Hernie/Coupure Bon Hernie/Coupure

  PAD ETAT DES PNEUS   PAD
Nombre d’enjoliveurs : ____ Nombre d’enjoliveurs : ____
Roue de secours : ____ Roue de secours : ____

Clé du véhicule :  Clé du véhicule : 

Carte grise :  Carte grise : 
Assurance :  DOCUMENTS Assurance : 
Constat accident :  Constat accident : 
Carnet d’entretien :  Carnet d’entretien : 
Guide de conduite :  Guide de conduite : 

Radio :  Radio : 
Gilet & Triangle :  EQUIPEMENTS Gilet & Triangle : 
Crick :  Crick : 
Raclette :  Raclette : 

Commande capot cassé. Commande capot cassé.

Ecran LED abimé. OBSERVATIONS Ecran LED abimé.

Date et signature : Date et signature :

Mise à jour le 21 octobre 2012 à 9h00

ETAT DE LA CARROSERIE
(Indiquer toutes observations sur le croquis)

Nombre de marque sur le croquis (avant) 12 Date, heure et signature :

Marque supplémentaire sur le croquis

A indiquer directement sur les croquis

Un trait (X) pour un choc ou Un trait (--) pour les rayures Un trait (/) pour les pares
tôle enfoncée. ou pare-choc frotté. ou vitres fêlés.

(/)

(--) (--) (X)

(x)
(--)

(X)

(x) (--)

(x)
(--) (--)

Date, heure et signature : Nombre de marque sur le croquis (après)