FORMULAIRE D’INSPECTION

D’UN VÉHICULE AVANT DÉPART*

VÉHICULE : DATE: HEURE :

NUMÉRO DE PLAQUE : KILOMÉTRAGE :

BESOIN DE BESOIN DE
OK SOUS LE CAPOT OK EXTÉRIEUR
RÉPARATIONS RÉPARATIONS
Huile Pneus (pression, usure de la bande de roulement)

Huile ajoutée Litres Phares (codes, pleins phares)

Liquide de frein Feux de brouillard et de gabarit

Direction assistée Feux de stop (nécessite une assistance)

Liquide de refroidissement Feux de recul (nécessite une assistance)

Liquide de transmission Clignotants

Batterie (de type remplissable) Feux de détresse

Lave-glace Pare-brise et essuie-glaces

Durites moteur (usure, fuites) Rétroviseurs (cassés, absents)

Courroies (usées, craquelées, détendues) Fenêtres

Autres : Dommages à la carrosserie

BESOIN DE BESOIN DE
OK INTÉRIEUR OK ÉQUIPEMENTS DE SÉCURITÉ
RÉPARATIONS RÉPARATIONS
Voyants moteur et jauges Extincteur d’incendie

Avertisseur sonore Triangles de présignalisation

Direction (moteur en marche) Trousse de premiers secours

Rétroviseur Coupe-bande (pour couper les ceintures de sécurité)

Fonctionnement des essuie-glaces, lave-glaces Ceintures de sécurité (en place et bon état)

Autres : Trousse pour risques biologiques

OUI NON
LE VÉHICULE EST EN ÉTAT DE MARCHE

NOTES

SIGNATURE DU CONDUCTEUR : DATE (JJ/MM/AAAA) :

* Les autocars et les véhicules utilitaires requièrent des points de contrôle supplémentaires (pression des freins à air, alarme sonore de recul, etc.)

Besoin de déposer 12501 Old Columbia Pike - Silver Spring, MD 20904

une réclamation? Téléphone: 1-888.951.4276 | Fax: 301.453.7060
Email: claims@adventistrisk.org
(Date du formulaire : 01/08/2020)