FICHE D'INTERVENTION SUR LES CIRCUITS DE

CLIMATISATION DE VEHICULES*
N° : ______
* Climatisation de véhicules, engins et matériels mentionnés à l'article R 311-1 du Code de la route
A conserver 5 ans par l'opérateur
Si l'équipement a une charge supérieure à 3 Kg, signature du détenteur et de l'opérateur, et l'original sera conservé par le détenteur
Suivant le code l'environnement articles R543-82 et R543-83

OPERATEUR DETENTEUR DU VEHICULE

NOM DE VOTRE GARAGE NOM DE VOTRE CLIENT

Attestation de capacité N°: Cat.:

VEHICULE CONCERNE :

Marque : Immatriculation :

Modèle : Fluide et charge nominale:

Type : Type de climatisation :

N° de série : Type d'huile :

MOTIF DE L'INTERVENTION:

Mise en service Contrôle Réparation Démantèlement Autre:

CONTROLE D'ETANCHEITE DU CIRCUIT DE

MANIPULATION DE FLUIDE FRIGORIGENE
CLIMATISATION

Quantité totale de fluide récupérée: Système de détection:

Qté de fluide récupérée et réintroduite: Nombre de fuite(s) détectée(s):

Qté conservée pour une réutilisation: Nombre de fuite(s) réparée(s)

immédiatement:
Quantité de fluide remise au
distributeur: Nombre de fuite nécessitant
Nom du distributeur: une réparation ultérieure:

Quantité de fluide total chargée: Localisation de la fuite(s):

Type de fluide si changement: Le détenteur de l'équipement prend toutes les mesures pour réparer dans les
meilleurs délais les fuites détectées

N.B.:Détection au traceur fluorescent(charge de fluide inférieure à deux Kilogrammes): une unique opération de recharge est tolérée à la moitié de la charge nominale

Date de l'intervention: Opérateur, nom et signature: Détenteur de l'équipement, nom et signature:

AC - EEX13 - Fiche d'intervention cat V - 21/08/2012 - V2