FICHE D'INTERVENTION

N° : 134 Manipulation de fluide frigorigène Date : 24/06/2020

Établie en double exemplaire et à conserver 5 ans par l’opérateur et le détenteur de l’équipement.
Suivant le Code de l’Environnement – articles R543-82 et R543-83.

OPERATEUR DETENTEUR DE L’EQUIPEMENT

CLIM ESSONNE HOPITAL COCHIN
6 AVENUE DES ANDES

91940 LES ULIS

OPERATEUR OU ENTREPRISE AYANT EFFECTUE
L'ASSEMBLAGE DE L’EQUIPEMENT

Attestation de capacité n° : 1977578 - R1

Catégorie : I

Manipulant : DUGA Attestation de capacité ou certificat n° :

EQUIPEMENT CONCERNE
Marque/modèle : DAIKIN N° de série/immatriculation :
Type d’équipement : 5MX Fluide : HFC - R410A Charge nominale : 3.000
Lieu d’implantation : TERRASSE Type d’huile :

MOTIF DE L’INTERVENTION
Motif : Mise en service Si Autre, précisez :

Détail :

MANIPULATION DE FLUIDE FRIGORIGENE CONTRÔLE D’ETANCHEITE DU CIRCUIT

Quantité totale de fluide récupéré : 5.000 Système de détection : MISE SOUS PRES AZOT

Quantité de fluide récupéré et réintroduit : Appareil utilisé :

Quantité de fluide remis au distributeur : 5.000 Nombre de fuite(s) détectée(s) : 0

Nom du distributeur : IDK Localisation de la/des fuite(s) :

Quantité de fluide traité sous ma responsabilité : Nbre de fuite(s) réparée(s) immédiatement :

Type de traitement : Nbre de fuite(s) nécessitant une réparation ultérieure (1) :

Régénération Recyclage Destruction (1) Pour les équipements dont la charge est > 2kg, le détenteur prend toutes
Quantité totale de fluide chargé : 10.000 les mesures pour réparer dans les meilleurs délais les fuites détectées. Ce
délai est à 14 jours maximum dans le cas de gaz détruisant la couche
Type de fluide si changement : HFC - R410A d’ozone.

Manipulant : DUGA Détenteur de l’équipement : HOPITAL COCHIN

Signature : Signature :