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Souscripteur
Nom et Prénom (s) ou Raison : HMB Date de naissance : 01/05/2023 Nº de C.I.N ou R.C.ou IF : 123
Adresse de quérabilité : MOHAMMEDIA 20650 MOHAMMEDIA
Ville : MOHAMMEDIA Code postal : 20650 Tel : 0523311286 E-mail :
Assuré
Nom et Prénom(s) : HMB Nº de C.I.N ou R.C.ou IF : 123
Qualité : Souscripteur
Risque assuré
Adresse de risque : MOHAMMEDIA MOHAMMEDIA
Activité : Médecin (cabinet médical à l’exclusion des cliniques et centres de radiologie)
GARANTIES
OPTIONNELLES
BRIS DE GLACE Vitres, glaces, miroirs et des enseignes lumineuses 10 000.00 Dhs 250 DH
Liste des salariés assurés en accident de travail (6 employés au maximum) :
Nom et Prénom(s) Nº de C.I.N Date de naissance
La prime nette annuelle du présent contrat est fixée à la somme de 886.64 (taxe et frais en sus)
*Prime relative aux conséquences des évènements catastrophiques, tel que prévu par l'article 64-1 de la loi n°17-99 portant code des assurances.
Déclarations de l’assuré
Je déclare donner mon accord exprès à la clause d’arbitrage prévue dans les conditions générales.
Je soussigné(e) déclare avoir reçu une copie des conditions générales et conditions particulières du contrat Assur' Moukawalati et déclare
les accepter sans condition ni réserve.
Je m’engage par ailleurs à déclarer à l’assureur toutes circonstances ayant pour objet de modifier substantiellement le(s) risque(s) assuré (s) .......
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Déclaration des autres assurances couvrant le même risque : Dénomination des assureurs et sommes assurées : ....................................................
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