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ADOPTEZ LA SMART ATTITUDE ATALIAN

Serviable
Je suis à l’écoute,
souriant.e, toujours prêt.e
à rendre service

Méthodique
Je respecte les règles en vigueur
et les process prévus

Assidu.e
J’arrive à l’heure et, en cas de retard,
je préviens mon supérieur
hiérarchique

Réactif.ve
Tenue soignée Je suis mobilisé.e,
Ma tenue vestimentaire je m’adapte vite
est toujours impeccable à la situation
et je me rends utile
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CONTRAT DE TRAVAIL À
DURÉE INDÉTERMINÉE A
TEMPS PARTIEL

ENTRE :

La Société ATALIAN PROPRETE, agence ATALIAN PROPRETE DIJON 2, numéro de SIRET 39950664100956
25 RUE DE SKOPJE, 21000 DIJON, et dont les cotisations sociales sont versées à l’URSSAF de Paris,

Représentée par le Représentant de la Direction


Ci-après dénommée « la Société »

D’une part,

ET :

Madame RACEAN RIBANA, né(e) le 01/06/1989 à HUNEDOARA– ROUMANIE


Demeurant : 2 ALLEE DE LA BEAUCE – 21000 DIJON

Numéro de sécurité sociale : 2 89 06 99 114 266 43


Ci-après « la salariée »

Nationalité : ROUMAINE

N° Carte Communauté Européenne : 034496


D’autre part,
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Il a été conclu le présent contrat de travail à Durée Indéterminée à Temps Partiel, dont les
dispositions sont les suivantes :

1. DATE D’EMBAUCHE Le 14 / 06 / 2023 à 05 h 30 min


La Salariée est embauchée sous réserve du résultat de la visite médicale d'embauche.
La Salariée reconnaît avoir été informée que la déclaration unique d'embauche a été effectuée auprès de
l'URSSAF.

La Salariée déclare ne pas avoir travaillé dans une entreprise de propreté depuis au moins 12 mois et, en
conséquence, ne pas avoir d'expérience professionnelle lors de son embauche qui puisse être retenue pour
l'attribution de la prime d'expérience telle que définie à l'article 4.7.6 de la Convention Collective Nationale.

A défaut, la salariée s'engage à remettre, le jour de son embauche, son ou ses certificats de travail justifiant
de son expérience dans la profession.

2. PERIODE D’ESSAI Du 14 / 06 / 2023 au 13 / 07 / 2023

En cas d’absence et quelle qu’en soit la cause, la période d’essai sera automatiquement pour la durée de
l’absence.

La période d'essai pourra être prolongée une fois, pour une durée équivalente ou inférieure à la durée initiale,
après accord écrit des parties.

Pendant la période d'essai, chacune des parties est libre de rompre le présent contrat.

3. EN QUALITE DE : AGENT DE SERVICE PROFESSIONNEL

Cet emploi relève du statut « Ouvrier » et selon la classification de la Convention Collective Nationale des
Entreprises de PROPRETE du :
NIVEAU : ASP ECHELON : A
4 . RÉMUNÉRATION

SALAIRE BRUT MENSUEL : 998,44 € pour 86 h 67 centièmes.

Taux horaires de 11 Euros 52 Centimes

5. LIEU DE TRAVAIL

Libellé chantier Code chantier Adresse


2 BD MARECHAL LATTRE DE
1 CHU DIJON N721000257
TASSIGNY - - 21000 - DIJON

*Uniquement pour les salariés dont la durée de travail est égale ou supérieure à 104 h00 par mois.

En raison de la mobilité qu'impose la profession, l'agence se réserve le droit de modifier, sous réserve de
respecter un délai de prévenance (voir paragraphe REPARTITION HEBDOMADAIRE du présent contrat), le lieu
de travail du salarié. Ainsi, il est expressément convenu que la société pourra affecter la salariée sur tout autre
chantier situé dans le même département et dans un département limitrophe. La Salariée s'engage à accepter
ces modifications ; à défaut, son refus pourra être considéré comme un motif de rupture du présent contrat.

6. DURÉE DU TRAVAIL

La Salariée aura un temps de travail 20 h 00 centièmes par semaine soit, 86 h 67 centièmes par mois.
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A la demande de son employeur, la salariée pourra être amenée à effectuer des heures supplémentaires sur
son site ou ses sites d’affectation ainsi sue d’autres sites selon les nécessités du service (ex : remplacement
de salarié(s) absent(s), travaux exceptionnels…)

A ce titre, la salariée a une parfaite connaissance qu’elle pourra être appelée à effectuer des déplacements
ponctuels et/ou fréquents inhérents à sa fonction dans la limite des sites du ressort de l’agence.

7. RÉPARTITION HEBDOMADAIRE

A. Modalité de répartition hebdomadaire


Dans le respect des conditions susvisées, l'agence se réserve le droit de modifier, sous réserve de respecter
un délai de prévenance de 8 jours, la répartition hebdomadaire du salarié, de jour comme de nuit. La Salariée
s'engage à accepter ces modifications : à défaut, son refus pourra être considéré comme un motif de rupture
du présent contrat.

Lieu de
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE
travail

1 05h30-09h30 05h30-09h30 05h30-09h30 05h30-09h30 05h30-09h30

*Uniquement pour les salariés dont la durée de travail est égale ou supérieure à 104 h00 par mois.

A. Modification de la répartition hebdomadaire et/ou journalière des heures de travail


La modification de la répartition de la durée de travail entre les jours de la semaine ou la (les) semaines du
mois, fait partie intégrante des contraintes liées à la profession du nettoyage.
Dans ces conditions, la modification éventuelle de cette répartition peut intervenir dans les cas suivants :
Modification des horaires d'intervention sur le site, réduction d'activité, perte de site, raisons liées aux impératifs
d'hygiène et de sécurité dans l'exécution du marché et toute autre cause de même nature liée aux impératifs
de fonctionnement de l'entreprise.
Dans le cas où cette nouvelle répartition hebdomadaire entraînerait le passage du salarié d'un travail de jour
à un travail de nuit ou vice et versa, cette modification donnera lieu à l'établissement d'un avenant au contrat
de travail.
Toute modification devra être notifiée aux salariés 8 jours ouvrés au moins avant la date à laquelle celle-ci aura
lieu. Néanmoins et pour faciliter le décompte du temps de travail sur la semaine civile (du lundi 0 heure au
dimanche 24 heures), cette nouvelle répartition entrera en vigueur le lundi suivant à 0 heure.

B. Dérogation à la durée minimale d’activité hebdomadaire


A la demande écrite et motivée du salarié, pour lui permettre de bénéficier d’un horaire compatible avec ses
études, de faire face à des contraintes personnelles ou de pouvoir cumuler plusieurs activités afin d’atteindre
au total un temps plein ou une durée au moins égale à 16 heures hebdomadaires, le présent contrat de travail
peut prévoir une durée d’activité inférieure à 16 heures hebdomadaires ou de son équivalent mensuel.

C. Egalité de traitement - Fiche de souhaits


La Salariée à temps partiel bénéficie de tous les droits et avantages reconnus aux salariés travaillant à temps
plein dans la société, au prorata de son temps de travail. La société garantit au salarié un traitement équivalent
aux autres salariés de même qualification professionnelle et de même ancienneté en ce qui concerne les
possibilités de promotion, de déroulement de carrière et d'accès à la formation professionnelle.
La Salariée bénéficie d'une priorité d'affectation aux emplois à temps complet correspondant à sa qualification
professionnelle, qui seraient créés ou deviendraient vacants. Pour obtenir un emploi à temps plein (« FICHE DE
SOUHAITS » à remplir), la salariée doit se porter candidat par écrit contre récépissé daté.

8. EMPLOYEURS MULTIPLES

La Salariée s'engage, d'une part, à ce que le total des heures effectuées chez ses différents employeurs, y
compris la société, ne dépasse pas la durée maximale légale du travail et d'autre part, à informer dans les
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délais les plus brefs, la société, de tout changement pouvant intervenir dans sa situation professionnelle au
regard de ses horaires de travail.

9. CONGÉS PAYÉS

La Salariée aura droit, chaque année, à 5 semaines de congés payés, conformément à la législation en
vigueur.

10. PRÉAVIS
En cas de démission ou de licenciement, la durée du préavis est fixée conformément aux dispositions légales
ou conventionnelles.

11. DEDUCTION FORFAITAIRE SPECIFIQUE POUR FRAIS PROFESSIONNELS

Je soussignée, Mme RIBANA RACEAN déclare avoir été informée par mon employeur du dispositif de
déduction forfaitaire spécifique pour frais professionnels et de ses conséquences sur mes droits au titre
de la protection sociale (à savoir la réduction de l’assiette de cotisations sociales servant au calcul de mes
droits aux indemnités journalières, de prévoyance et au calcul de mes droits à une pension de retraite).
Aussi je déclare que :

#Frais#
Je donne mon accord à l’application de la déduction forfaitaire spécifique pour frais professionnels
X pour le calcul de l’assiette de mes cotisations sociales.

Je refuse l’application de la déduction forfaitaire spécifique pour frais professionnels pour le calcul
de l’assiette de mes cotisations sociales.

Le 14 / 06 / 2023

La Salariée
RIBANA RACEAN

#sign_2#

12. COTISATIONS

Pendant l'exécution du présent avenant, la salariée sera affilié et bénéficiera des régimes obligatoires de
retraite, de prévoyance et de mutuelle en vigueur dans l'entreprise.

La Salariée est informé que la Société adhère aux organismes suivants :

Retraite : MALAKOFF HUMANIS – 4 place Charles de Gaulle – 94132 Fontenay-sous-


Bois Cedex
Prévoyance : AG2R - TSA 61504 GESTION PREVOYANCE - 35015 Rennes Cedex
Mutuelle : GRAS SAVOYE SANTÉ – IMMEUBLE VENDOME 12/14 Rue du Centre -
93197 Noisy le Grand Cedex

Conformément à l’article D. 911-2 du Code de la Sécurité Sociale, à défaut de justifier d’une dispense
d’affiliation, la salariée sera obligatoirement adhérent à la mutuelle et les cotisations correspondantes seront
prélevées sur son bulletin de paie.
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13. ENGAGEMENT, APPLICATION, REGLEMENT, CHARTES

Par la signature de ce présent contrat, la salariée s’engage à respecter les documents suivants qui lui sont
communiqués le jour de son arrivée :

- Le règlement intérieur et son annexe le code de conduite ;


- Les procédures d’alertes internes ;
- Le livret des consignes QSE ;
- Les notices d’informations liées aux frais de santé et à la prévoyance ;
- Les différentes chartes d’utilisation

14. CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES ENTREPRISES DE PROPRETE

La Convention Collective peut être consultée par la salariée dans les bureaux de l'agence, aux heures
d'ouverture.

15. REMISE DE MATÉRIELS, TENUE, VÊTEMENTS, ETC


Au cours de la réalisation de la prestation, si la salariée rencontre une difficulté (ex. en matière de produits,
matériels...), elle doit en aviser son supérieur hiérarchique. En aucun cas, elle ne doit en aviser le client ou
toute autre personne étrangère à l'agence.

Toute infraction pourra être considérée comme un manquement aux obligations contractuelles.
La Salariée devra restituer à son départ tous les vêtements, moyens de protection et outillages qui auraient pu
lui être confiés et figurant sur le document « Matériels Fournis »

16. FORMATION A LA SECURITE

La Salariée déclare avoir bénéficié, ce jour, d'une information sur l'agence, sa structure et son environnement,
sur l'entreprise cliente et les risques liés à l'activité.
La Salariée reconnaît avoir pris connaissance le jour de son embauche des consignes de sécurité.

La Salariée s'engage à respecter le ou les plan(s) de prévention affiché(s) sur le ou les site(s) ou pouvant être
consulté(s) dans les bureaux de l'agence, aux heures d'ouverture.
La Salariée reconnaît avoir pris connaissance de la fiche d'évaluation des risques établie pour le poste de travail
qui lui est attribué, que celle-ci lui a été commentée et qu'il en a reçu copie ce jour en main propre.

17. DISPOSITIONS GENERALES

Dans le cadre du présent contrat de travail, l’employeur est amené à collecter et traiter des données
personnelles. Ces données font l’objet de différents traitements destinés notamment à permettre la gestion
du personnel, la gestion des rémunérations, la gestion des notes de frais, la gestion du temps de travail et
des absences, la gestion des carrières et de la mobilité, la gestion de la formation, la gestion des accidents
du travail et maladies professionnelles, la gestion de la communication interne, la gestion des IRP. Outre les
services internes de l’entreprise, les destinataires de certaines de ces données sont notamment les services
de l’administration sociale et fiscale en application de la réglementation applicable, ainsi que les fournisseurs
de complémentaire santé et prévoyance.

Pour en savoir plus sur les finalités des traitements des données et leurs modalités de mise en œuvre, le
salarié peut consulter la politique de traitements en matière de ressources humaines qui a été remise lors de
la conclusion du présent contrat et dont la dernière version à jour est accessible sur ATALINK ou disponible
dans l’agence de rattachement.

Conformément au Règlement européen général sur la protection des données du 25 mai 2018, et à la
loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, et dans les conditions et limites prévues par ces textes, le
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salarié dispose d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, de portabilité, d’effacement des données à
caractère personnel ou de limitation du traitement des données à caractère personnel. Le salarié peut exercer
ses droits en adressant un courrier à la Direction Juridique du Groupe ou un courriel à l’adresse suivante
dataprivacy@atalianworld.com. Le salarié dispose également de la possibilité d’introduire une réclamation
auprès de la CNIL.

En application de l’art L6315-1 du Code du travail, le salarié est informé qu’il bénéficie tous les deux ans
d’un entretien professionnel avec son employeur consacré à ses perspectives d’évolution professionnelle,
notamment en termes de qualification et d’emploi.

Fait à : DIJON Le 14/06/2023

La Salariée L’Employeur
RIBANA RACEAN Le(a) Représentant(e) De la Direction

#sign_4# #sign_atalian#
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POLITIQUE DE PROTECTION DES DONNEES EN MATIERE DE RESSOURCES HUMAINES
PREAMBULE confidentiel défense, et fiscale en application de la réglementation
- La gestion des dotations en véhicules de applicable, ainsi qu’à nos fournisseurs de
Le Règlement Général sur la Protection des Données fonction et de service et téléphones portables, complémentaire santé.
(RGPD) est une réglementation européenne - La gestion des infractions au code de la route
harmonisant la législation de chacun des pays de commise avec des véhicules de fonction ou de Lorsque vous intervenez sur les sites de clients,
l’Union Européenne sur la protection des données à service, ATALIAN peut être amené à transmettre au client des
caractère personnel, qui est entrée en vigueur le 25 - La géolocalisation de certains véhicules ATALIAN informations d’identification vous concernant. Ces
mai 2018. afin d’assurer la sécurité de l’employé, des transmissions de données sont encadrées entre
marchandises et du véhicule concerné ou afin ATALIAN et le client est tenu de traiter les données
ATALIAN s’engage pleinement dans la mise en d’optimiser les interventions du collaborateur personnelles des salariés d’ATALIAN en conformité
conformité des traitements des données personnelles utilisateur du véhicule sur des sites de clients, avec la réglementation applicable. ATALIAN pourra
au regard des exigences du RGPD. - La gestion des tenues professionnelles. également être amené dans certains cas à
communiquer vos coordonnées à des prospects dans
La présente politique de protection des données à Dans ce cas, une information spécifique pourra vous le cadre de procédures d’appel d’offres requérant
caractère personnel en matière de ressources être fournie. une information sur les profils de nos collaborateurs
humaines (ci-après la « Politique des traitements qui pourraient intervenir sur de nouveaux marchés.
RH ») décrit les engagements mis en œuvre par Ces traitements ont pour base légale : Enfin, dans le cadre de marchés faisant l’objet d’un
ATALIAN, en tant que responsable de traitement, afin - soit le contrat de travail vous liant à l’employeur changement de prestataires, les données vous
de veiller au respect du RGPD. (cf. article 6.1b du RGPD), concernant seront transmises au nouveau prestataire
- soit une obligation légale de l’employeur (cf. dans les conditions prévues par les conventions
La présente Politique des traitements RH est article 6.1c du RGPD), collectives.
accessible sur ATALINK pour les employés disposant - soit l’intérêt légitime de l’employeur (cf. article
d’un accès à notre intranet. Pour les autres employés, 6.1.f du RGPD) par exemple en cas de 6. DUREE DE CONSERVATION
elle peut être consultée à tout moment dans l’agence communication de données au sein du groupe à Les données vous concernant sont conservées, selon
de rattachement, et transmise par courrier sur simple des fins administratives internes. les traitements, pour la durée maximale prévue par la
demande adressée aux coordonnées de contact ci- loi ou par la finalité du traitement concerné.
dessous. 4. CATEGORIES DE DONNEES TRAITEES
Dans le cadre des traitements listés ci-dessus, Par exemple, les données relatives à la gestion
PREAMBULE ATALIAN est amené à collecter, traiter et conserver administrative du salarié sont conservées pour la
1 CONTACT des données à caractère personnel vous concernant durée de son emploi, puis font l’objet d’un archivage
2 PERSONNES CONCERNEES que ATALIAN a collectées directement auprès de avec accès restreint pour des besoins de preuve en
3 FINALITES ET BASE JURIDIQUE DES TRAITEMENTS vous, ainsi que de manière indirecte, dans le cadre de cas de litige ; les données relatives aux motifs
RH l’exercice de vos fonctions, lors de vos passages de d’absences sont conservées pendant une durée de 5
4 CATEGORIES DE DONNEES TRAITEES badges dans les locaux dont les accès nécessitent un ans, sauf disposition législative contraire.
5 DESTINATAIRES DES DONNEES badge (identité, numéro du badge, dates et heures
6 DUREE DE CONSERVATION d’entrée et de sortie, sans contrôle de temps de Des informations complémentaires sur les données
7 DROITS DES EMPLOYES travail ou de l’activité des salariés), ou par le biais de traitées et leur durée de conservation sont
nos outils de vidéosurveillance (image) ou de disponibles auprès de la Direction Juridique du
1. CONTACT géolocalisation des véhicules ATALIAN (date et heure Groupe.
Pour toute information concernant les traitements de de circulation, trajets effectués).
données personnelles mis en œuvre par ATALIAN, 7. DROITS DES EMPLOYES
vous pouvez nous contacter par courriel à l’adresse Les données sur votre vie personnelle telles que votre Conformément au RGPD et à la loi Informatique et
dataprivacy@atalianworld.com et par courrier postal adresse personnelle, votre situation de famille, vos Libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de
à l’adresse 111-113 Quai Jules Guesde, 94400 VITRY coordonnées bancaires, sont traitées dans le respect rectification, d’opposition, de portabilité,
SUR SEINE. des disposition légales applicables dans le seul but de d’effacement de vos données à caractère personnel
vous adresser vos bulletins de paie, de vous verser ou de limitation du traitement de vos données à
2. PERSONNES CONCERNEES votre rémunération et pour vous faire bénéficier des caractère personnel dans les conditions et limites
Dans le cadre de la présente Politique des prestations de la prévoyance et de la complémentaire prévues par le RGPD.
traitements RH, la personne concernée (ci-après santé, souscrites par ATALIAN pour votre bénéfice.
« Vous ») désigne tout employé d’ATALIAN, quelle Vous pouvez exercer vos droits en adressant un
que soit la nature du contrat liant cet employé à 5. DESTINATAIRES DES DONNEES courrier au siège social de votre entreprise ou un
ATALIAN (contrat de travail à durée indéterminée, Ces informations sont accessibles par les personnels courriel à l’adresse suivante
contrat de travail à durée déterminée, stagiaire …) et habilités d’ATALIAN à savoir le service des ressources dataprivacy@atalianworld.com.
que cet employé travaille au siège d’ATALIAN ou en humaines et de la trésorerie ainsi que, selon le cas,
agence ou intervienne sur les sites de clients par le personnel habilité de l’agence ou de l’équipe Vous disposez de la possibilité d’introduire une
d’ATALIAN. dont vous relevez, et par les équipes de direction. réclamation auprès de la CNIL.

3. FINALITES ET BASE JURIDIQUE DES Dans certaines situations spécifiques, une partie de Dans un souci de confidentialité et de protection des
TRAITEMENTS RH ces informations peut également être transmise à données personnelles, ATALIAN vous demandera de
Les informations vous concernant font l’objet de d’autres services au sein du groupe tel que le service vous identifier afin de répondre à votre demande.
traitements par ATALIAN, destinés à permettre : HQSE (pour la gestion des habilitations secret défense Pour cela, il vous sera demandé de joindre à l’appui
- La gestion du recrutement, et confidentiel défense par exemple), les services de sa demande, la copie d’un document officiel
- La gestion administrative du personnel, généraux pour la dotation en véhicules, badges d’identité, tel que la carte d’identité ou le passeport,
- La gestion des rémunérations, d’accès ou téléphones portables, ou encore à la DSI en cours de validité.
- La gestion du temps de travail et des absences, ou au service juridique à des fins administratives
- La gestion des carrières et de la mobilité, internes. Toutes les demandes seront traitées dans les
- La gestion de la formation des salariés, meilleurs délais et en conformité avec le RGPD et la
- La gestion des notes de frais, Seules les données qui sont nécessaires aux missions Loi Informatique et Libertés. Dans certains cas, les
- La communication interne, imparties à chaque service leurs sont transmises. données personnelles ne pourront être effacées
- La gestion des accidents du travail et maladies qu’au bout d’une certaine période imposée par la
professionnelles, Les informations peuvent parfois être accessibles à réglementation en vigueur et les règles de
- La gestion des IRP. des sous-traitants d’ATALIAN, amenés à traiter les prescription. Dans ce cas, ATALIAN conservera ces
données pour le compte d’ATALIAN (par exemple, le données jusqu’à la date d’effacement total prévue.
En fonction des missions qui vous sont attribuées, vos prestataire en charge de l’édition et l’envoi des fiches
données peuvent également faire l’objet de de paie). Ces traitements de données sont encadrés En outre, vous êtes informé que vous ne pouvez pas
traitements destinés à : par un contrat entre ATALIAN et le sous-traitant en vous opposer à la collecte et au traitement de
- La gestion des accès aux locaux, conformité avec l’article 35 de la Loi Informatique et données personnelles dont le traitement se fait en
- La vidéoprotection, à des fins de sécurité de Libertés et de l’article 28 du RGPD. vertu d’obligations légales qui pèsent sur ATALIAN ou
biens et des personnes dans certains locaux, Des informations vous concernant peuvent être conformément au contrat qui vous lie à ATALIAN.
- La gestion des habilitations secret défense et transmises à des services de l’administration sociale

Mai 2019 LE SALARIE L’EMPLOYEUR


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Société ATALIAN PROPRETE


***
RÉGLEMENT INTÉRIEUR
- DISPOSITIONS GÉNÉRALES –
ARTICLE 1 - OBJET ET CHAMP D'APPLICATION
1.1. Le présent règlement intérieur est pris en application des articles L.1311-1 et suivants du Code du travail, il fixe :

- les mesures d'application de la réglementation et des règles internes en matière d’hygiène, de santé et sécurité,
- les conditions dans lesquelles les salariés peuvent être appelés à participer, à la demande de l’employeur, au rétablissement des conditions de travail protectrices de la santé et de la sécurité des
salariés dès lors qu'elles apparaîtraient compromises,
- les principes de prohibition des harcèlements sexuel et moral et de la discrimination,
- les règles générales et permanentes relatives à la discipline, ainsi que la nature et l'échelle des sanctions applicables,

1.2. Les dispositions du Règlement intérieur, à l’exclusion de celles relatives aux sanctions et droit disciplinaires, s’appliquent également à toute personne qui exécute un travail pour l’entreprise, qu’elle
soit lié ou non par un contrat de travail avec celle-ci (notamment, intérimaires, stagiaires, prestataires de services, personnel d’entités hébergées par l’Entreprise).

1.3. Des dispositions spéciales pourront être prévues, en raison des nécessités de service, pour certaines catégories de salariés, certains services ou certains secteurs, dispositions appelées à
constituer des compléments au présent règlement intérieur et qui seront donc soumises à la procédure de l'article L 1311-2 du Code du travail.

1.4. Pour qu'il soit connu de tous, un exemplaire du présent règlement intérieur est affiché, un exemplaire sera communiqué à chaque nouveau salarié, lors de son embauche.

1.5. De façon, générale, les dispositions du présent règlement intérieur s’entendent sous réserve des attributions et prérogatives reconnues aux salariés investis de fonctions représentatives du
personnel.

1.6. Les salariés doivent se conformer aux dispositions du Code de conduite, lesquelles sont pleinement intégrées au présent règlement, en annexe.

- ORGANISATION DE LA VIE COLLECTIVE AU TRAVAIL –


ARTICLE 2 – HORAIRES ET TEMPS DE TRAVAIL

2.1. Les salariés sont tenus de respecter leurs durées de travail et leurs horaires, tels que prévus par les accords collectifs et/ou les décisions unilatérales de l’employeur portant sur le temps de travail,
applicables dans l’entreprise, que ceux-ci soient collectifs ou individuels.

2.2. La durée du travail est fixée par un horaire affiché dans les locaux auxquels il s'applique, ou notifiée par écrit individuellement aux intéressés.

2.3. Le personnel doit se trouver à son poste de travail aux heures fixées pour le début et pour la fin du travail. Le non-respect de ces horaires peut entraîner des sanctions.

ARTICLE 3 - ENTRÉES ET SORTIES

3.1. Toute personne travaillant dans l’entreprise doit se soumettre aux dispositifs de sécurité en vigueur (badges, codes, portiques…) pour accéder à son poste de travail.

3.2. L’utilisation du badge de l’entreprise est nominative, il est par conséquent strictement interdit de le prêter à un tiers ou de l’utiliser pour faire entrer un tiers.

3.3. Motifs d’accès :


L’accès à l’entreprise est réservé, sauf autorisation expresse de l’employeur ou de son représentant, aux salariés de l’entreprise, aux prestataires et autres visiteurs dûment invités pour une réunion de
travail. Le personnel n’a accès aux locaux que dans le cadre de l’exécution de son contrat de travail et durant les heures normales d’ouvertures de l’entreprise. Le personnel en sujétion de service
dispose d’une autorisation d’accès aux locaux 24 h/24, permanente.

La présente clause ne fait pas obstacle au droit à la libre circulation des représentants du personnel.

ARTICLE 4 - USAGE DU MATÉRIEL DE L’ENTREPRISE

4.1. Chaque salarié a l’obligation de conserver en bon état le matériel, l’outillage et les documents de travail qui lui sont confiés en vue de l’exécution de son travail.

4.2. L’ensemble des documents et matériels détenus par le personnel dans l’exercice de ses fonctions est confidentiel et ne peut être divulgué à une personne extérieure à l’entreprise. Ces documents et
matériels doivent être restitués sur simple demande de la Direction en cas de modification ou de cessation du contrat de travail.

4.3. L’utilisation du téléphone dans le cadre d’abonnement professionnel, des applications informatiques et de la messagerie électronique effectuée au moyen d’outils informatiques mis à la disposition du
salarié par l’employeur est présumée de nature professionnelle.

4.4. Il est interdit d’utiliser les papiers à en-tête de l’entreprise à des fins personnelles ainsi que d’envoyer toute correspondance personnelle aux frais de l’entreprise.

4.5. Pour des raisons de sécurité collective du personnel, ou en cas de disparitions renouvelées et rapprochées d'objets ou de matériels appartenant à l’entreprise ou à des salariés de l’entreprise la
Direction peut procéder à une vérification des effets personnels et bureaux des salariés dans les conditions suivantes :

- le contrôle devra être effectué en présence de l’intéressé,


- le salarié sera expressément averti de son droit de s’opposer à un tel contrôle et d’exiger la présence d’un témoin (salarié ou représentant du personnel). En cas de refus de se soumettre à une telle
opération, l’employeur se réserve le droit d’alerter les services de police compétents.
- le contrôle sera effectué dans des conditions préservant la dignité et l’intimité de la personne concernée.

ARTICLE 5 - VÉHICULES

5.1. Toute personne autorisée à utiliser dans l’exercice de ses fonctions un véhicule de l’entreprise, ou un véhicule personnel, doit immédiatement porter à la connaissance de la Direction toute mesure
de retrait ou suspension de permis de conduire dont il ferait l’objet et ceci quelles qu’en soient la durée et les modalités d’application de cette mesure.

5.2. Tout manquement sur ce point peut faire l’objet d’une sanction disciplinaire.

5.3. Les véhicules personnels sont autorisés à stationner dans l’enceinte de l’entreprise aux emplacements prévus à cet effet. Il en est de même pour les véhicules à deux roues.

5.4. Les amendes éventuelles seront réglées par le contrevenant.

ARTICLE 6 – ABSENCES, RETARDS ET CONGÉS

6.1.Tout retard non motivé doit être justifié immédiatement auprès du responsable hiérarchique. Des retards répétés et injustifiés peuvent entraîner des sanctions.

6.2. Si l’absence est imprévisible et notamment si elle est due à un cas fortuit ou de force majeure, le salarié doit informer ou faire informer au plus tôt la direction (par tout moyen à sa convenance) et
fournir dans les 48 heures une justification de cette absence, le cachet de la poste faisant foi.

6.3. Les absences pour maladie ou accident doivent être justifiées dans un délai maximum de 3 jours, le cachet de la poste faisant foi, par l'envoi d'un certificat médical indiquant la durée probable de
repos, la même formalité devant être observée en cas de prolongation, sauf cas de force majeure.

6.4. Aucun salarié ne peut s'absenter de son poste de travail sans motif valable et sans autorisation préalable.

6.5. Tout salarié doit respecter les dates de ses congés annuels (période principale comme reliquat) acceptés par la Direction. Il est interdit de modifier ces dates sans accord préalable de la Direction.

ARTICLE 7 - EXÉCUTION DES ACTIVITES PROFESSIONNELLES

7.1. Tout salarié est tenu d’exécuter les travaux qui lui sont confiés, en respectant les ordres qui lui sont donnés par ses supérieurs hiérarchiques ainsi que l’ensemble des instructions, notamment
diffusés par note de service d’organisation, par affichage ou par voie électronique, sans préjudice des dispositions visées à l’article 10 (droit d’alerte).

7.2. Chaque salarié, dans le cadre de son contrat de travail et des missions qui lui sont confiées, a une obligation de réserve et loyauté portant sur les informations dont il est destinataire ou dont il a
connaissance et dont la divulgation, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’entreprise, pourrait porter préjudice à l’entreprise. Chaque salarié doit, en outre, veiller à la confidentialité des informations
Commercialement Sensibles dont il est le destinataire ou dont il a connaissance.
Tout manquement à cette obligation l’exposerait à des poursuites au titre des dispositions légales (article 226-13 du Code pénal) et réglementaires en vigueur.

7.3. Chaque salarié doit faire preuve de correction et de respect dans son comportement, vis-à-vis de ses collèges, de sa hiérarchie et de ses subordonnés et des personnes extérieures à l’entreprise,
notamment la clientèle, les fournisseurs, les prestataires…
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- SANTÉ, HYGIÈNE, SÉCURITÉ ET PRÉVENTION

ARTICLE 8 - SANTÉ ET HYGIÈNE

Le non-respect des dispositions ci-après mentionnées est susceptible d’entraîner l’une des sanctions prévues au présent règlement.

8.1. Les vestiaires pourvus d’armoires individuelles ininflammables qui pourraient être mis à disposition du personnel pour déposer les vêtements et objets personnels du salarié doivent être maintenus
en état constant de propreté. La Société sera en droit de faire ouvrir l’armoire en cas de nécessité liée à l’hygiène et à la sécurité en présence de l’intéressé, sauf urgence ou empêchement exceptionnel.

8.2. Dispositions relatives à l’alcool


Il est interdit d’introduire et distribuer des boissons alcoolisées au temps et au lieu de travail. Il est également interdit de laisser entrer ou séjourner sur le lieu de travail un salarié en état d’ivresse.
Conformément au Code du travail, seuls le vin, la bière, le cidre et le poiré peuvent être consommés sur le lieu de travail lors des repas, et lors de manifestations autorisées par la Direction, dans des
quantités raisonnables, de manière à ne pas altérer les capacités à occuper leur emploi.

En cas de modifications législatives ou réglementaires, les nouvelles règles applicables se substitueront de plein droit à ces dispositions.

Les salariés souhaitant organiser un « pot » dans l’entreprise devront obtenir préalablement une autorisation de la Direction.

8.3. Dispositions relatives aux stupéfiants


II est interdit de posséder, d’introduire, de distribuer ou de consommer des stupéfiants dans l’entreprise et tous les lieux de travail. Il est également rappelé qu’il est interdit de pénétrer ou de demeurer
dans tout lieu de travail sous l’emprise de stupéfiants.

8.4. Dispositions relatives au tabac et à la cigarette électronique


II est strictement interdit de fumer en tous lieux de l’entreprise. Il n’est fait exception à cette règle que dans les emplacements spécialement désignés à cet effet. Il est également interdit de vapoter dans
les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif (C.trav., art.R.3513-3).

8.5. Lieu de restauration


II est interdit au personnel de prendre ses repas dans les locaux affectés au travail (un local est mis collectivement à la disposition du personnel).

ARTICLE 9 - SÉCURITÉ ET PRÉVENTION

Le non-respect des dispositions ci-après mentionnées est susceptible d’entraîner l’une des sanctions prévues au présent règlement

9.1. La Direction assure la responsabilité de l’hygiène et de la sécurité au sein de l’entreprise. Il lui incombe à ce titre de mettre en œuvre et de faire assurer le respect de toutes les dispositions
législatives et règlementaires qui s’imposent à elle en raison de son activité et de son organisation. Il lui appartient également de compléter et de mettre à jour l’information du personnel sous sa
responsabilité, en matière d’hygiène et de sécurité, applicable à l’accomplissement des travaux qu’il exécute et de contrôler le respect de ces consignes.

9.2. Prévention des risques


Les salariés doivent prendre connaissance des consignes de sécurité et d’évacuation en cas d’incendie qui sont affichées. Ils doivent respecter strictement ces consignes et obéir aux instructions
d’évacuation qui leur seront données. Ils doivent participer aux exercices d’évacuation. Tout refus est susceptible d’être considéré comme une faute grave

9.3. Tout salarié doit porter, en fonction du travail effectué et des risques encourus, des procédures en vigueur et des consignes qui lui ont été données, les équipements de protection individuelle et les
vêtements de travail mis à sa disposition.

9.4. Les matériels de secours (extincteurs, défibrillateurs semi-automatique, trousse de premiers secours…) doivent être manipulés conformément à leur destination. Leur accès doit, en toute
circonstance, rester libre et être facilité.

9.5. Tout salarié ayant constaté une défaillance ou une anomalie dans les installations ou le fonctionnement des machines est tenu d'en informer son supérieur hiérarchique.

9.6. Le personnel doit en tenant compte des instructions complémentaires qui lui sont données, utiliser les dispositifs de toute nature installés pour assurer la protection collective des salariés et utiliser
les moyens règlementaires de protection individuelle contre les accidents mis à leur disposition, notamment selon la nature du travail :
- Casques sur les chantiers,
- Chaussures de sécurité,
- Bottes,
- Blouse de travail, bleu de travail,
- Port de gants pour la manipulation de certains produits,
- Lunette de sécurité,
- Harnais de sécurité, etc

9.7. Tout utilisateur d’outillage ou de gros outillage (tels que, disqueuse, tronçonneuse, engins mobiles automoteurs de chantiers et d’équipements de levages, etc) doit avoir reçu préalablement une
information relative aux conditions et de fonctionnement, ou avoir reçu, le cas échéant, l’autorisation, le permis, le certificat d’aptitude et/ou l’autorisation de conduite nécessaires (exemple : CACES) et
doit appliquer les consignes de sécurité correspondantes.

9.8. Le personnel doit en tenant compte des instructions complémentaires qui lui sont données, utiliser les dispositifs de toute nature installés pour assurer la protection collective des salariés et utiliser
les moyens réglementaires de protection individuelle contre les accidents mis à leur disposition, notamment selon la nature du travail :

9.9. Dans un objectif prioritaire de préservation de l’intégrité physique du salarié et des tiers, les salariés affectés à une ou des activités comportant des situations à risque pourront se voir imposer par la
Direction ou l’un de ses représentants un test de dépistage homologué de l’alcoolémie ou de stupéfiant (test salivaire). Ces dépistages seront réalisés dans les conditions suivantes :

- le salarié sera averti de son droit de solliciter la présence d’un tiers appartenant à l’entreprise pour assister au contrôle,
- ces contrôles seront effectués par des représentants de l’employeur spécialement désignés à cet effet par la Direction,
- le salarié aura la possibilité de contester le résultat en demandant une contre-expertise par un nouveau test, à la charge de l’entreprise, qui devra être effectué dans les 20 minutes suivant ce
premier contrôle, et dans les mêmes conditions.

9.10. Dispositions applicables en matière d’accident du travail


Tout accident, même bénin, survenu en cours de travail (ou de trajet) doit être porté à la connaissance de la hiérarchie de la victime ou de la Direction dans les meilleurs délais, c’est-à-dire dans la
journée même de l’accident ou au plus tard dans les 24 heures. Il est par ailleurs rappelé que, conformément à la réglementation en vigueur, tout accident doit faire l’objet d’une déclaration par
l’employeur.

9.11. Examens médicaux


L’ensemble du personnel est tenu de se soumette aux différentes visites prévues par le Code du travail : visite d’information et prévention (VIP), périodiques, de reprise, examens complémentaires
éventuels. Ces examens et visites étant obligatoires, tout refus réitéré de s'y soumettre constitue une faute susceptible d'entraîner le licenciement sans préavis ni indemnités de l'intéressé.

ARTICLE 10 - EXERCICE DU DROIT D'ALERTE ET DU DROIT DE RETRAIT

10.1. Droit d’alerte


Tout salarié ayant un motif raisonnable de penser qu’une situation de travail ou une défectuosité des systèmes de protection présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé alerte
immédiatement l’employeur qui enclenchera la procédure en vigueur (C.trav.art.L.4131-1).

10.2. Droit d’alerte relatif à la santé publique et à l’environnement


Conformément à l’article L.4133-1 du Code du travail, le salarié alerte immédiatement l’employeur s’il estime, de bonne foi, que les produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par
l’entreprise font peser un risque grave sur la santé ou l’environnement. L’alerte est consignée par écrit dans des conditions déterminées par voie réglementaire. L’employeur informera le salarié qui lui a
transmis l’alerte de la suite qu’il réserve à celle-ci.

10.3. Droit de retrait


Tout salarié ayant un motif raisonnable de penser qu’une situation de travail ou une défectuosité des systèmes de protection présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé, peut se retirer
de son poste à condition de ne pas créer à son tour une situation de mise en danger pour la vie d’autrui et doit en informer immédiatement l’employeur conformément aux dispositions de l’article L.4131-1
du Code du travail.

ARTICLE 11 – PROHIBITION DU HARCELEMENT SEXUEL ET MORAL ET DES AGISSEMENTS SEXISTES

Selon les dispositions des articles L1142-1, L1153-1, L1152-1 et suivants du Code du travail, aucun salarié ne doit subir des faits :

1- Soit de harcèlement sexuel, constitué par des propos ou comportements à connotation sexuelle répétés qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou humiliant,
soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile et offensante ;
2- Soit assimilés au harcèlement sexuel, consistant en toute forme de pression grave, même non répétées, exercée dans le but réel ou apparent d’obtenir un acte de nature sexuelle, que celui-ci
soit recherché au profit de l’auteur des faits ou au profit d’un tiers. »
3- Des agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d’altérer sa
santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel.
4- Des agissements sexistes, définis comme tout agissement lié au sexe d’une personne, ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ou de créer un environnement intimidant,
hostile, dégradant, humiliant ou offensant.

Est passible d’une sanction disciplinaire tout salarié ayant procédé aux agissements précédemment définis.
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Aucun salarié, aucune personne en formation ou en stage, ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matière de rémunération, de
formation, de reclassement, d’affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat pour avoir subi, ou refusé de subir, les
agissements définis à l’alinéa précédent ou pour avoir témoigné de tels agissements ou les avoir relatés.

Toute rupture qui en résulterait, toute disposition ou tout acte contraire est nul.

ARTICLE 12 – PREVENTION DU HARCELEMENT AU TRAVAIL

L’employeur prend toutes les dispositions nécessaires en vue de prévenir les agissements de harcèlement au travail.

Une procédure de médiation peut être mise en œuvre par toute personne de l’entreprise s’estimant victime de harcèlement moral, ou par la personne mise en cause. Le choix du médiateur fait l’objet
d’un accord entre les parties. Il tente de les concilier et leur soumet des propositions qu’il consigne par écrit en vue de mettre fin au harcèlement. Lorsque la conciliation échoue, le médiateur informe les
parties des éventuelles sanctions encourues et des garanties procédurales en faveur de la victime.

ARTICLE 13 – PROHIBITION DE LA DISCRIMINATION

L’article L1132-1 du Code du travail prévoit qu’ « Aucune personne ne peut être écartée d’une procédure de recrutement ou de l’accès à un stage ou à une période de formation en entreprise, aucun
salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, telle que définie à l’article 1er de la loi n° 2008-496 du 27 mai 2008 portant diverses dispositions
d’adaptation au droit communautaire dans le domaine de la lutte contre les discriminations, notamment en matière de rémunération, au sens de l’article L3221-3, de mesures d’intéressement ou de
distribution d'actions, de formation, de reclassement, d'affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat en raison de son origine,
de son sexe, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son identité de genre, de son âge, de sa situation de famille ou de sa grossesse, de ses caractéristiques génétiques, de la particulière
vulnérabilité résultant de sa situation économique, apparente ou connue de son auteur, de son appartenance ou de sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation ou une prétendue
race, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales ou mutualistes, de ses convictions religieuses, de son apparence physique, de son nom de famille, de son lieu de résidence ou de sa
domiciliation bancaire, ou en raison de son état de santé, de sa perte d'autonomie ou de son handicap, de sa capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français. »

Selon l’article L1132-2 du Code du travail « Aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l'objet d'une mesure discriminatoire mentionnée à l'article L1132-1 en raison de l'exercice normal du
droit de grève ».

Selon l’article L1132-3 du Code du travail « Aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l'objet d'une mesure discriminatoire pour avoir témoigné des agissements définis aux articles L1132-1
et L1132-2 ou pour les avoir relatés. »

L’article L1132-3-3 du Code du travail prévoit qu’ « Aucune personne ne peut être écartée d'une procédure de recrutement ou de l'accès à un stage ou à une période de formation en entreprise, aucun
salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l'objet d'une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matière de rémunération, au sens de l'article L3221-3, de mesures
d'intéressement ou de distribution d'actions, de formation, de reclassement, d'affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat,
pour avoir relaté ou témoigné, de bonne foi, de faits constitutifs d'un délit ou d'un crime dont il aurait eu connaissance dans l'exercice de ses fonctions. Aucune personne ne peut être écartée d'une
procédure de recrutement ou de l'accès à un stage ou à une période de formation professionnelle, aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l'objet d'une mesure discriminatoire, directe ou
indirecte, notamment en matière de rémunération, au sens de l'article L3221-3, de mesures d'intéressement ou de distribution d'actions, de formation, de reclassement, d'affectation, de qualification, de
classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat, pour avoir signalé une alerte dans le respect des articles 6 à 8 de la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016
relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique.»

En cas de litige relatif à l'application des premier et deuxième alinéas, dès lors que la personne présente des éléments de fait qui permettent de présumer qu'elle a relaté ou témoigné de bonne foi de
faits constitutifs d'un délit ou d'un crime, ou qu'elle a signalé une alerte dans le respect des articles 6 à 8 de la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016 précitée, il incombe à la partie défenderesse, au vu
des éléments, de prouver que sa décision est justifiée par des éléments objectifs étrangers à la déclaration ou au témoignage de l'intéressé. Le juge forme sa conviction après avoir ordonné, en cas de
besoin, toutes les mesures d'instruction qu'il estime utiles.

En conséquence, tout salarié de l’entreprise dont il est prouvé qu’il s’est livré à de tels agissements sera susceptible de faire l’objet d’une des sanctions énumérées au présent règlement intérieur.

- SANCTIONS DISCIPLINAIRES ET DROITS DE LA DÉFENSE -

ARTICLE 14 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES

Toute infraction au présent règlement intérieur et d'une manière générale, tout comportement considéré comme fautif par l'employeur pourra, en fonction de sa nature et de sa gravité, faire l'objet de l'une
ou l'autre des sanctions énumérées ci-après par ordre d'importance.

ARTICLE 15 - LISTE DES SANCTIONS APPLICABLES

Sont susceptibles d'être mises en œuvre dans l'entreprise, les sanctions suivantes sans suivre nécessairement l'ordre de ce classement :

- Blâme : observation écrite destinée à attirer l'attention,


- Avertissement simple : constatation écrite d'un comportement fautif,
- Avertissement avec entretien préalable : constatation écrite d'un comportement fautif,
- Mise à pied disciplinaire : suspension temporaire du contrat de travail (5 jours ouvrables maximum), sans rémunération,
- Licenciement pour cause réelle et sérieuse,
- Licenciement pour faute grave, sans préavis, ni indemnité de licenciement,
- Licenciement pour faute lourde, sans préavis, ni indemnité de licenciement.

ARTICLE 16 - GARANTIE DE PROCÉDURE

Aucune sanction ne peut être infligée à un salarié sans que celui-ci soit informé dans le même temps et par écrit des griefs retenus contre lui (art. L 1332-1 du Code du travail).

A l'exception des blâmes et des avertissements simples, toute sanction susceptible d'avoir une incidence immédiate ou différée sur la présence dans l'entreprise, la fonction, la carrière ou la rémunération
du salarié est soumise à la procédure suivante :

1) Convocation écrite à un entretien préalable.


2) Entretien durant lequel le salarié peut se faire assister par une personne de son choix appartenant à l'entreprise ou par un conseiller choisi sur une liste dressée par l'autorité administrative en
application des dispositions de l'article L1232-4 du Code du travail. Au cours de cet entretien, l'employeur indiquera le motif de la sanction envisagée.
3) Notification écrite de la sanction retenue.

La sanction ne peut intervenir moins de deux jours ouvrables, ni plus d'un mois après le jour fixé pour l'entretien.
Si l'agissement du salarié a rendu indispensable une mesure conservatoire de mise à pied à effet immédiat, aucune sanction définitive ne peut être prise sans que la procédure précitée ait été observée.

- FORMALITÉS - ENTRÉE EN VIGUEUR - MODIFICATIONS ULTÉRIEURES -

ARTICLE 17 – FORMALITÉS - ENTRÉE EN VIGUEUR

17.1 Le présent règlement intérieur ne deviendra opposable aux salariés que sous réserve de l’accomplissement des 3 formalités suivantes, et à la fin du délai d’un mois tel que précisé par l’article
R.1321-3 du Code du travail, celui-ci commençant à courir dès la fin des formalités de dépôt et de publicité :

- une communication du règlement intérieur à l’inspecteur du travail compétent,


- un dépôt au secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes,
- une information du personnel par voie d’affichage.

17.2 Le présent règlement intérieur entre en vigueur le 13 décembre 2021.

17.3. Il a été communiqué à l'Inspection du travail dont dépend la société le 05/11/2021, déposé au secrétariat-greffe du Conseil de Prud'hommes compétent, le 05/11/2021, et porté à la connaissance du
personnel par voie d’affichage.

ARTICLE 18 - MODIFICATIONS ULTÉRIEURES

A chaque modification ultérieure apportée au présent règlement comportant des obligations générales et permanentes dans les matières relevant du règlement intérieur, la procédure définie à l'article
L.1321-4 du Code du travail devra être mise en œuvre.

Fait à Paris

Le 25/10/2021

LA DIRECTION

Siège social : 56, rue Ampère 75017 Paris


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CODE DE CONDUITE ANTICORRUPTION


ATALIAN

Aujourd’hui, Atalian représente plus de 90 années d’expériences, une présence sur les
quatre continents avec 32 000 clients et 125 000 collaborateurs.

Le succès d’Atalian repose sur l’application des valeurs fondamentales telles que
l’intégrité et la responsabilité qui fondent nos décisions, nos pratiques professionnelles et
nos relations d’affaires.

En tant qu’acteur clé du Facility Management en France et à l’international, nous sommes


convaincus que la Direction, les Employés et les Tiers (clients, fournisseurs, sous-
traitants, partenaires) qui nous accompagnent tous les jours, partagent et pratiquent une
politique de lutte contre la corruption et le trafic d’influence.

Ce Code de Conduite anticorruption a donc été établi afin de vous alerter, vous
accompagner et vous apporter des réponses que nous souhaitons appropriées lorsque
vous êtes en présence de situations à risque, aussi bien en interne que dans vos relations
avec les tiers.

Afin d’être accessible par tous il a été traduit et adapté aux normes locales et est
facilement disponible sur notre site intranet.

Il vous est donc demandé de bien en prendre connaissance, de vous l’approprier et de le


mettre en œuvre dans l’exercice de vos fonctions.

Nous vous rappelons que la solidité de ce dispositif repose sur la compréhension et le


respect par chacun d’entre nous des règles énoncées dans ce code, des procédures
internes, des obligations liées aux relations avec nos partenaires et du programme de
formation mis en place par la Direction Générale de la Compliance.

Nous comptons sur l’ensemble des collaborateurs d’Atalian pour intégrer dans leurs
décisions et actions quotidiennes les principes fondamentaux formalisés dans ce code.

*******************
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1. Qui est concerné ?

Ce Code de Conduite s’applique à tous les dirigeants, employés (à temps complet et à temps partiel),
personnels intérimaires ainsi qu’aux intervenants externes d’Atalian (tels que les consultants et
contractuels) (les « Employés » dans ce document) à travers l’ensemble de ses filiales, quelles que soient
leur implantation géographique et leur activité. Il est de la responsabilité de chacun d’entre nous de
s’assurer, dans nos activités au quotidien, que nous sommes en conformité avec ces standards.

Ce Code de Conduite établit un standard de comportement unique que chaque Employé se doit d’adopter,
peu importe que la règlementation ou des pratiques locales autorisent un comportement contraire.

Tous les Employés ont donc l’obligation de se conformer aux principes ainsi énoncés.

Sa communication est assurée dans l’ensemble des sociétés d’Atalian qui doivent intégrer les spécificités
locales et les traduire dans la langue pratiquée par les Employés afin qu’il soit compréhensible par tous.

En outre, les Employés concernés (correspondants Compliance locaux, personnes plus souvent
exposées aux risques de corruption et de trafic d’influence…) devront assister à des formations afin de
mettre en œuvre les prescriptions de ce Code de Conduite.

Le non-respect de la législation en vigueur en matière de lutte contre la corruption et de trafic d’influence


pourra être sanctionné par des amendes à l’encontre de la société ainsi que des personnes impliquées.

Toute infraction à ce Code de Conduite, intentionnelle ou non, pourra entraîner des sanctions
disciplinaires appropriées, conformément aux dispositions du règlement intérieur pouvant aller jusqu’au
licenciement.

Un Responsable Local de la Conformité sera nommé dans chacune des filiales/pays. Il sera en charge
de la bonne application des règles contenues dans ce Code de Conduite au sein de la zone géographique
considérée.

Il est de la responsabilité :
• de chaque Responsable Local de s’assurer de l’application du Code de Conduite dans chaque filiale ;
• du Responsable de la Conformité de la Direction Générale et de son équipe de s’assurer de
l’application du Code de Conduite au niveau de l’ensemble des société Atalian.
Des audits de conformité seront effectués par les équipes Compliance dans toutes les sociétés d’Atalian
afin de contrôler le respect des règles et procédures internes et notamment celles énoncées dans ce
code.
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2. De quoi parle-t-on ?

2.1 Interdiction générale

Bien que la définition légale varie en fonction du droit applicable, la corruption se définit comme
l’agissement par lequel une personne investie d’une fonction déterminée, publique ou privée,
sollicite/propose ou agrée/cède, pour elle-même ou pour autrui, un don, une offre ou une promesse, en
vue d’accomplir, retarder ou omettre d’accomplir un acte relevant, de manière directe ou indirecte, de ses
missions, fonctions ou mandats au profit d’un tiers.

Le trafic d’influence se définit comme le fait, par une personne dépositaire de l’autorité publique, chargée
d’une mission de service public, ou investie d’un mandat électif public, de solliciter ou d’agréer, sans droit,
à tout moment, directement ou indirectement, des offres, des promesses, des dons, des présents ou des
avantages quelconques pour elle-même ou pour autrui : soit pour accomplir ou s’abstenir d’accomplir un
acte de sa fonction, de sa mission ou de son mandat ou facilité par sa fonction, sa mission ou son mandat,
soit pour abuser de son influence réelle ou supposée en vue de faire obtenir d’une autorité ou d’une
administration publique des distinctions, des emplois, des marchés ou toutes autre décision favorable1.

Les dons, offres ou promesses peuvent se présenter sous de nombreuses formes : versements d’argent
liquide, virements, cadeaux, invitations, modifications de facture, modification des livres comptables,
avantages quelconques (en nature, ristournes, …), services rendus (embauche d’un proche…),
paiements de facilitation, etc.

Nous appliquons une politique de « tolérance zéro » en matière de corruption et de trafic d’influence. Il
est notamment proscrit pour l’ensemble des Employés, d’offrir, de promettre, de donner, de solliciter ou
d’accepter tout don, offre ou promesse (tels que définis ci-dessus) pouvant être constitutif d’un acte de
corruption.

La commission d’un acte de corruption n’est pas la seule interdiction, la simple intention d’offrir ou de
recevoir un pot-de-vin est interdite.

2.2 Cadeaux, invitations et marques d’hospitalité

Il est rappelé à chaque Employé que l’octroi ou la réception de cadeau ou d’invitation dans un moment
stratégique (par exemple : appel d’offre, signature d’accord…) constitue un potentiel risque de corruption
ou de trafic d’influence sur lequel il convient d’être particulièrement vigilant. Si une telle situation se
présente, il est recommandé aux Employés de s’abstenir de faire tout cadeau ou invitation à un tiers ou
en recevoir d’un tiers.

Tout cadeau et marque d’hospitalité doit être fait dans une démarche sincère, être raisonnable, donné
dans le cours normal des affaires (pour exemple, le salarié qui accepte le cadeau, doit le faire envoyer à
son adresse professionnelle) et conformément aux lois applicables.

Dans ces conditions, les Employés pourront recevoir ou offrir des cadeaux dans le cadre des relations
sociales qu’ils entretiennent avec les parties prenantes, par exemple, des objets promotionnels, des
cadeaux de fin d’année de faible valeur ou des repas à caractère professionnel programmés à fréquence
raisonnable.

L’invitation est une étape admise dans la conduite des affaires tant qu'elle est raisonnable et
proportionnée. Les invitations faites dans le cadre de représentations ou d’évènements organisés de

1
Source : Recommandations de l’Agence Française Anticorruption Version 12-2017
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façon collective pour l’ensemble des Employés de la Société et offertes à quelques clients seront admises
si elles s’inscrivent dans la conduite normale des affaires sans être extravagantes ni trop fréquentes. A
l’inverse, les invitations considérées comme somptueuses ou l'hospitalité offerte à quelqu'un d’autre qu'un
client de la Société, par exemple un membre de sa famille, sont contraires aux dispositions de ce Code.

Aucun voyage ne pourra être offert à un Employé par un tiers à la Société et réciproquement, aucun
voyage ne pourra être offert à un tiers à la Société par un Employé.

De manière générale, un cadeau ou une invitation ne doit pas être reçu ou donné dans l'intention
d'influencer une autre personne afin qu'elle remplisse ses fonctions de manière abusive.

Aucun cadeau qui serait contraire aux bonnes mœurs ne pourra être reçu par un Employé ou bien offert
par un Employé à un tiers.

2.3 Paiements de facilitation

Transparency International2 définit les paiements de facilitation comme étant des paiements non officiels
de petits montants destinés à faciliter ou à garantir le bon déroulement des procédures simples ou d’actes
nécessaires que le payeur est en droit d’attendre, que ce droit repose sur une base légale ou sur un autre
fondement.

Il peut s’agir de petits montants demandés par des prestataires de services pour assurer ou « faciliter »
les services que l’on est en droit de d’attendre d’eux, permettre la réalisation d’une prestation de service
dans un délai plus court ou de façon prioritaire par rapport à d’autres clients, au mépris du calendrier fixé
contractuellement entre la Société et un client, ou encore des sommes proposées aux agents des
douanes, de l’immigration ou d’autres services (impôts…) afin d’accélérer l’octroi de services,
autorisations ou permis.

Tout paiement de facilitation, peu importe le montant (même dérisoire), donné à un tiers ou reçu par un
Employé dans le but d’accélérer la réalisation de son travail est formellement interdit.

2.4 Conflit d’intérêts

Un conflit d'intérêts peut être défini comme le fait, pour une personne exerçant une activité professionnelle
privée ou pour un agent public, de s'être placée dans une situation susceptible d'influencer la manière
dont il exerce ses fonctions et donc remettre en cause l'impartialité et l'indépendance de ces décisions.

Il s’agit pour les Employés d’éviter toute situation créant ou pouvant créer un conflit entre leurs intérêts
personnels (ou ceux des membres de leur famille) et ceux de l’entreprise.

Les Employés ne doivent pas détenir d’intérêts ou d’investissements dans l’entreprise d’un fournisseur,
client, concurrent ou consultant de l’entreprise si ces intérêts ou investissements sont de nature à
influencer sur les relations commerciales prises au nom d’Atalian.

Si toutefois un Employé faisait face à une telle situation, il lui est demandé de le signaler dès l’apparition
de la situation de conflits.

Transparency International (https://transparency-france.org/actu/guide-pratique-entreprises-loi-sapin-2/)


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2.5 Intermédiaires, distributeurs, fournisseurs et partenaires de joint-ventures

La Société peut être déclarée responsable des actes commis par certaines personnes en son nom. Cela
inclut les intermédiaires, distributeurs, fournisseurs et partenaires de joint-ventures (les « Parties
Tierces »).

Tout arrangement avec une Partie Tierce doit faire l’objet de termes contractuels clairs comprenant des
dispositions spécifiques exigeant d’eux de se conformer à minima aux standards et procédures relatives
à la lutte contre la corruption et au trafic d’influence.

Des formulations appropriées destinées à figurer dans les contrats pourront être établies par la Direction
Générale Juridique sur demande.

2.6 Les relations avec les agents publics

Les relations avec les agents publics exposent à un risque particulièrement élevé de corruption en raison
des strictes règlementations en vigueur dans de nombreux pays.

Les agents publics sont les fonctionnaires gouvernementaux mais aussi ceux des établissements publics
ou d’établissements publics à caractère industriel et commercial, d’organisations internationales, de partis
politiques ou bien encore des candidats politiques.

Il est rappelé ici que le financement de campagne par une personne morale est interdit. Il en est de même
pour le versement/la réception d’argent ou la promesse de dons, donnée ou reçue, à un parti politique, à
des organisations politiques, à des syndicats ou à des personnes engagées en politique (incluant dons,
mécénats ou sponsoring…).

3. Comment agir ?

Tout Employé confronté à une situation telle qu’énoncée ci-après (liste non exhaustive) contraire aux
principes énoncés dans ce Code, contraire à l’Ethique, potentiellement frauduleuse ou contraire aux lois
et règlementations, est tenu d’en alerter immédiatement sa hiérarchie, le département Compliance ou
toute autre personne habilitée.

• crime ou délit (blanchiment, délit d’initié…) ;


• acte de corruption et trafic d’influence (impliquant notamment la divulgation d’information
confidentielle) ;
• menace ou préjudice grave pour l'intérêt général ;
• violation grave et manifeste d'un engagement international régulièrement ratifié ou approuvé,
ou de la loi ou d’un règlement ;
• fraude financière ;
• dissimulation délibérée de l’un des actes ci-dessus.
L’auteur d’une alerte interne est une personne qui soulève de bonne foi une préoccupation réelle liée
aux domaines qui précèdent.

Les alertes peuvent être communiquées par écrit ou verbalement. Dans de nombreux cas, il suffira de
soulever un Sujet d’Alerte auprès du(es)) supérieur(s) direct(s) qui peuvent être en mesure de trouver une
solution rapidement et efficacement.
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

Dans le cas contraire, il est possible de contacter directement:

• Le responsable compliance local mentionné dans la version traduite de ce code

• La compliance Officer de la Direction Générale de la Compliance : Margaux HALPERN aux numéros


suivants
+ 33 (0)1 55 53 05 06 ou +33 (0)6 73 45 97 08
Ou à l’adresse e-mail : margaux.halpern@atalianworld.com

Ou encore d’utiliser l’adresse mail suivante alerte.compliance@atalianworld.com, administrée par


Margaux Halpern.

En réponse à l’alerte, l’auteur sera informé sans délais de la réception du signalement, ainsi que du délai
raisonnable et prévisible nécessaire à l’examen de sa recevabilité. Il sera également informé des
modalités pratiques des suites de son signalement.

Pour plus de détails concernant le type d’informations pouvant être communiqué, le délai de conservation
de ces éléments, le statut des auteurs d’alerte et les suites données à une alerte, se référer à la procédure
d’alerte.
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PROCEDURE D’ALERTE INTERNE

Atalian Servest

1. Présentation générale

Nous nous engageons à mener nos activités avec honnêteté et intégrité et nous invitons l’ensemble
du personnel à se conformer aux normes élevées de notre Code de Conduite anticorruption. Une
culture de responsabilité est essentielle pour éviter que des situations contraires au Code de Conduite
anticorruption ne se produisent, nécessitant le cas échéant d’y remédier.
Les objectifs de cette procédure (la « Procédure d’Alerte Interne ») sont :
a) permettre au personnel de signaler dès que possible les faits suspects, en sachant que leurs
préoccupations seront prises en compte et examinées selon les exigences de nos standards
de conduite et que la confidentialité de l’auteur de l’alerte, des personnes visées ainsi que des
informations recueillies sera respectée ;

b) fournir au personnel des conseils quant à la manière de soulever ces préoccupations afin d’en
assurer le meilleur traitement possible ;

c) organiser la protection de l’auteur de l’alerte contre d’éventuelles représailles.

Cette procédure d’alerte interne est une faculté donnée à tous les employés, dirigeants, consultants,
contractuels, stagiaires et travailleurs temporaires.
Par ailleurs, il est précisé que la Procédure d’Alerte Interne mise en place vient en complément des
modes normaux d’alerte.
En effet, il est rappelé que le fonctionnement normal d’une organisation implique qu’une alerte relative
à des dysfonctionnements remonte par la voie hiérarchique ou par celle des représentants du
personnel.
La présente Procédure d’Alerte Interne n’est donc qu’une faculté additionnelle à ces voies.

2. Le personnel responsable de cette Procédure d’Alerte Interne

La direction générale assume l’entière responsabilité de cette Procédure d’Alerte Interne et évalue
l’efficacité des mesures prises en réponse aux préoccupations soulevées conformément à cette
procédure.
Le Compliance Officer de la Direction Générale de la Compliance assume au quotidien la
responsabilité de cette Procédure d’Alerte Interne et s'assure que tous les responsables et employés
susceptibles de traiter les alertes en vertu de cette Procédure d’Alerte Interne reçoivent une formation
régulière et appropriée (le « Responsable des Alertes Internes »).

3. Qu’est-ce qu’une alerte interne ?

Tout Employé qui serait confronté à une situation contraire aux principes énoncés dans le Code de
Conduite, contraire à l’Ethique, potentiellement frauduleuse ou contraire aux lois et règlementations,
est tenu d’en alerter immédiatement sa hiérarchie, le département Compliance ou toute autre personne

1
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

habilitée.
Exemples non exhaustifs des situations devant être signalée :

• crime ou délit (blanchiment, délit d’initié…);

• acte de corruption et trafic d’influence (incluant notamment la divulgation d’information


confidentielle);

• menace ou préjudice grave pour l'intérêt général ;

• violation grave et manifeste d'un engagement international régulièrement ratifié ou approuvé,


ou de la loi ou d’un règlement ;

• fraude financière ;

• dissimulation délibérée de l’un des actes ci-dessus.

L’auteur d’une alerte interne est une personne qui soulève de bonne foi une préoccupation réelle liée
aux domaines qui précèdent. Si vous avez une inquiétude réelle liée à des actes répréhensibles
soupçonnés ou à un danger dont vous avez eu personnellement connaissance qui affecte l’une de nos
activités (un « Sujet d’Alerte »), vous pouvez la soulever en suivant la Procédure d’Alerte Interne
décrite ci-dessous.

4. Soulever un Sujet d’Alerte

Dans de nombreux cas, il vous suffira de soulever un Sujet d’Alerte auprès de votre (vos) supérieur(s)
direct(s). Vous pouvez le faire verbalement ou par écrit si vous préférez. Ils peuvent être en mesure de
trouver une solution à votre Sujet d’Alerte rapidement et efficacement.
Dans certains cas, vous pourrez également saisir le(s) Responsable(s) des Alertes Internes.
En effet, lorsque la situation est plus grave ou que vous estimez que votre supérieur direct n'a pas été
en mesure de traiter votre Sujet d’Alerte, ou que vous ne l'avez pas fait ou que vous préférez ne pas
le soulever avec lui, vous devez - dans ce ou ces cas précis - contacter :

• Le responsable compliance local mentionné dans la version traduite de ce code

• La compliance Officer de la Direction générale de la Compliance : Margaux HALPERN aux


numéros suivants
+ 33 (0)1 55 53 05 06 ou +33 (0)6 73 45 97 08
Ou à l’adresse e-mail : margaux.halpern@atalianworld.com

• L’adresse mail suivante alerte.compliance@atalianworld.com, administrée par Margaux


Halpern.

5. Le statut des auteurs d’alertes internes

Les Sujets d’Alerte sont soulevés de manière confidentielle de façon à protéger les auteurs d’alerte
d’éventuelles représailles. De la même façon, la plus grande confidentialité sera appliquée aux
personnes visées par l’alerte ainsi qu’aux informations recueillies.
L’entreprise n'incite pas le personnel à divulguer les renseignements de façon anonyme : une enquête
adéquate peut s’avérer plus difficile ou impossible à mener, si nous ne pouvons obtenir plus
2
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

d'informations de votre part. Si vous disposez d’éléments, faits, informations ou documents, quel que
soit leur forme ou leur support, de nature à étayer votre signalement, vous êtes invités à les fournir à
votre (vos) supérieur(s) hiérarchique(s) ou au Responsable des Alertes Internes afin de pouvoir en
discuter avec lui (eux). Les auteurs d’une alerte qui craignent d’éventuelles représailles si leur identité
est révélée, doivent s'adresser au Responsable des Alertes Internes.
Les auteurs d’une alerte ne doivent pas subir de traitement préjudiciable pour avoir soulevé un Sujet
d’Alerte. L’entreprise garantit à l’émetteur d’une alerte professionnelle qu’aucune poursuite,
discrimination, ou sanction disciplinaire de quelque nature que ce soit, ne sera engagée à l’encontre
de ce dernier, en cas d’utilisation de bonne foi du dispositif, même si les faits s’avèrent inexacts ou ne
donnent lieu à aucune suite. Si vous croyez que vous avez subi un traitement préjudiciable, vous devez
en informer immédiatement le Responsable des Alertes Internes.
Pour autant, il est rappelé que le droit d’alerte doit être exercé de manière responsable et non abusive
sous peine d’exposer son auteur à des sanctions disciplinaires ainsi qu’à des poursuites judiciaires, et
que la possibilité de soulever une alerte de façon anonyme ne peut que renforcer le risque de
dénonciation calomnieuse.
L’entreprise est par ailleurs soumis au dispositif de la loi Sapin 2 qui protège les lanceurs d’alerte1 sous
certaines confitions uniquement :

• Les faits doivent constituer un crime ou un délit, une violation grave et manifeste ou une menace
ou un préjudice grave pour l’intérêt général ;
• Le lanceur d’alerte doit :
o être une personne physique ;
o avoir personnellement connaissance des faits objets du signalement ;
o agir de manière désintéressée et de bonne foi ;
o respecter, sauf danger grave et imminemment ou en présence de risque de dommages
irréversibles, la procédure de signalement à trois niveaux prévue par la loi commençant par
la saisine de l’employeur.

6. Mesures correctives et disciplinaires à l'égard de la ou des personne(s) impliquée(s) par


l’auteur de l’alerte

Des mesures correctives promptes et appropriées, au nombre desquelles figurent les sanctions
disciplinaires applicables et inscrites dans le Règlement Intérieur de l’entreprise, seront prises en
réponse à toute activité qui constitue ou pourrait constituer la base d'un Sujet d’Alerte, si la direction
générale les juge justifiées.
En outre, une conduite contraire à la loi peut exposer les personnes concernées à une responsabilité
civile ou pénale. Si cela est avéré, la Direction générale en avisera les autorités légales ou
réglementaires appropriées ou prendra d'autres mesures légales.

7. Traitement de l’alerte, suivi, conservation des plaintes et enquêtes

Le Responsable des Alertes Internes tiendra un registre de tous les Sujets d’Alerte ou plaintes, en
suivra la réception, l’enquête et la résolution et fera un rapport récapitulatif périodique à la direction

1 Sont exclus du régime d’alerte prévue aux article 6 et s. de la loi Sapin 2, les faits, informations ou documents, couverts
par le secret de la défense nationale, le secret médical ou le secret des relations entre avocat et son client. Une alerte de ce
type ne sera donc pas traitée.

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DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

générale.
Le Responsable des Alertes Internes informera sans délai l’auteur du signalement de la réception de
son signalement, ainsi que du délai raisonnable et prévisible nécessaire à l’examen de sa recevabilité,
ce délai ne pouvant excéder deux mois. Lui seront également communiquées les modalités suivant
lesquelles il sera informé des suites données à son signalement, des méthodes de transmission de
documents éventuels et des futures communications
Le Responsable des Alertes Internes détruira les éléments du dossier de signalement de nature à
permettre l’identification de l’auteur du signalement et celle des personnes visées par celui-ci
lorsqu’aucune suite n’y a été donnée, dans un délai qui ne peut excéder deux mois à compter de la
clôture de l’ensemble des opérations de recevabilité ou de vérification. L’auteur du signalement et les
personnes visées par celui-ci seront informés de cette clôture.

La direction générale aura, à tout moment, plein accès aux dossiers relatifs aux Sujets d’Alerte et aux
documents connexes.
L’ensemble des dossiers des Sujets d’Alerte ou de plaintes sera conservé pendant une période d'au
moins cinq ans.

4
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Livret des consignes QHSE ATALIAN

ESPACES ASSISTANCE
VERTS AÉROPORTUAIRE

FACILITY
MANAGEMENT

PROPRETÉ MULTI-
TECHNIQUE

SÉCURITÉ
& SÛRETÉ

BÂTIMENT &
SECOND ŒUVRE

ENERGY
MANAGEMENT ACCUEIL
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BIENVENUE CHEZ ATALIAN !

Nous sommes heureux de vous accueillir chez ATALIAN, leader des services
externalisés aux entreprises et qui se développe aux 4 coins du monde.
En intégrant ATALIAN, vous participez à une aventure humaine qui ne cesse de
se développer d’année en année.

Ce livret vous est remis par votre responsable.

Il récapitule les règles de base de notre politique Qualité, Hygiène, Sécurité et


Environnement. Ces règles sont nos prérequis, nos incontournables dès lors que
vous intervenez chez nos clients. En cas de doute, n’hésitez pas à parcourir ce
livret ou à poser des questions à votre responsable.

Nous vous souhaitons un agréable moment et une longue route chez ATALIAN.

L’équipe QHSE.
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01 UNE PRESTATION ET UN SERVICE DE QUALITÉ

02 L’HYGIÈNE DES MAINS

03 LES ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE

04 LA PRÉVENTION DES TMS

05 LES GESTES ET POSTURES

06 LES PROCÉDURES DE SECOURS

07 LES RISQUES ÉLECTRIQUES

08 LES RISQUES ATEX

09 LE RISQUE CHIMIQUE

10 LE RISQUE ROUTIER

11 LE TRAVAIL EN HAUTEUR

12 LA SÉCURITÉ SUR MON ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

13 L’EAU, UN BIEN PRÉCIEUX

14 L’ÉNERGIE

15 LE TRI DES DÉCHETS


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Qualité
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01 UNE PRESTATION ET UN SERVICE DE QUALITÉ


QUALITÉ

6 ÉTAPES CLÉS POUR RÉUSSIR SA JOURNÉE DE TRAVAIL

Je me rends à mon travail

J’arrive sur mon lieu de travail

Je prépare et contrôle le matériel


nécessaire à ma prestation

6
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UNE PRESTATION ET UN SERVICE DE QUALITÉ 01

QUALITÉ
4

Je réalise ma prestation

Je contrôle et range mon matériel à sa place


en parfait état de marche

Je sors du site et j’effectue le trajet de


retour

7
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Hygiène
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L’HYGIÈNE DES MAINS 02

HYGIÈNE
LES 7 ÉTAPES DE LA DÉSINFECTION DES MAINS PAR FRICTION

1 2 3

Paume sur paume Paume sur dos Doigts entrelacés

4 5 6

Paume / doigts Pouces Ongles

Poignets

9
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Sécurité
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LES ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION


INDIVIDUELLE 03

SÉCURITÉ
Protégez-vous ! Portez les Équipements de Protection Individuelle
(EPI) nécessaires

Tenue de travail Gilet haute visibilité

Casque ou casquette
Gants
de protection

Chaussures ou bottes
Masque
de sécurité

Système antichute :
Casque anti-bruit /
harnais, longe,
bouchons d’oreilles
mousqueton,…

Lunettes de sécurité

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04 LES PRÉVENTION DES TMS


SÉCURITÉ

QUE VEUT DIRE TMS : TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES ?

Douleur pouvant toucher les tissus mous proches des articulations comme...
• Les muscles
• Les tendons / Les nerfs
• Les ligaments

OÙ SE RETROUVENT-ILS LE PLUS ?

coude épaule
21% 37%

poignet/main
autres syndromes
40% 1,3%
genou
1,3%

POURQUOI ?

Plusieurs causes / facteurs :


• Organisation du travail (charge…)
• Environnement (temps, outils, matériels…)
• Lié la personne – individuel (âge, ancienneté…)
• Biomécaniques (manutention manuelle, posture…)
• Psychosociaux (relations au travail…)

Mieux identifier et connaître les TMS pour les prévenir

12
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LES GESTES ET POSTURES 05

SÉCURITÉ
RÉALISER QUELQUES ROUTINES D’ÉCHAUFFEMENT AVANT DE
COMMENCER MON TRAVAIL

COU HAUT DU DOS BAS DU DOS

ÉPAULES ET BRAS POIGNETS

CUISSES/FESSIERS CHEVILLES/GENOUX HANCHES

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05 LES GESTES ET POSTURES


SÉCURITÉ

RESPECTER LES GESTES ET POSTURES AU QUOTIDIEN

Soulevez en douceur

Quelques règles pour préserver votre dos :

Gardez toujours le dos droit Maintenez les épaules parallèles


aux hanches

Utilisez les moyens de manutention Portez les charges près du corps


mis à votre disposition

Ne placez jamais les charges lourdes Poussez les charges plutôt que
au sol les tirer

N’hésitez pas à demander de l’aide, répartissez le poids en portant la charge


à plusieurs.

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LES PROCÉDURES DE SECOURS 06

SÉCURITÉ
EN CAS D’ACCIDENT DE PERSONNE :

Garder son calme et se protéger

PROTÉGER

• Ne pas bouger la victime


• Ne jamais donner à boire à un blessé
• Protéger la zone et la victime en éloignant les personnes

ALERTER

• Appeler les services de secours INTERNES ou EXTERNES

• Indiquez avec précision le lieu, le nombre de victimes, leur état et attendez que l’on
vous dise de raccrocher

SECOURIR

• Porter secours à la victime si vous êtes formé aux gestes de premiers secours.

S’il s’agit d’une électrisation, ne pas toucher la victime, couper ou faire couper
immédiatement le courant électrique

Appeler au lieu d’Alerter

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06 LES PROCÉDURES DE SECOURS


SÉCURITÉ

EN CAS D’INCENDIE :

SI VOUS ÊTES TÉMOIN D’UN DÉPART DE FEU :

• Donner l’alerte

• Lutter contre le feu si vous savez utilisez un extincteur

Connaître le plan d’évacuation

DÈS LORS QU’UN SIGNAL RETENTIT :

•Évacuer les locaux dans le calme et sans courir par les issues de secours

• Ne pas prendre d’ascenseur ou monte-charge

• Ne jamais revenir sur ses pas

• Se rendre au point de rassemblement qui vous a été indiqué

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LES RISQUES ÉLECTRIQUES 07

SÉCURITÉ
2 RISQUES SONT À CRAINDRE :
- Électrisation : manifestations et lésions provoquées par le passage de l’électricité
dans le corps humain (perte de connaissance, brûlure interne grave,…)

- Électrocution : Décès consécutif au passage de l’électricité au travers du corps


humain (arrêt cardiaque)

CONSIGNES GÉNÉRALES

Il est interdit de :
• Avoir reçu une formation • Utiliser du matériel défectueux
• Être autorisé par votre employeur • Toucher une prise endommagée
• Vérifier le matériel • Travailler sous tension si vous
• Utiliser des EPI isolants intervenez sur une armoire électrique
• Travailler seul à proximité des lignes
Haute Tension (respecter une distance
d’au moins 5m)

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08 LES RISQUES ATEX


SÉCURITÉ

LE RISQUE ATEX :

- La zone ATEX (ATmosphère EXplosive) est une zone à risque d’explosion.

CONSIGNES GÉNÉRALES

Il est interdit de :

• Fumer • Prendre des photos avec un


appareil non spécifique ATEX
• Exposer une flamme nue ou de faire
des étincelles mécaniques • Utiliser du matériel non
spécifique ATEX
• Utiliser un portable ou un BIP
non spécifique ATEX

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LE RISQUE CHIMIQUE 09

SÉCURITÉ
Vous êtes amené à manipuler des produits chimiques, des
précautions particulières sont nécessaires

• Manipuler les produits avec précaution en portant les EPI adaptés :

• S’assurer de l’identification du produit à utiliser

Inflammable
Corrosif
Produits pouvant s’enflammer très
Substances qui endommagent les tissus
facilement en présence d’une source
vivants (peaux, yeux, muqueuses).
d’inflammation.

Comburant
Toxique
Corps chimiques qui ont pour propriété
Substances présentant, même en petite
de permettre la combustion d’un
quantité, un danger pour la santé.
combustible.

Explosif Dangereux pour l’homme


Produits capables d’exploser sous Produits pouvant être cancérogènes,
l’action d’un choc ou d’une source mutagènes ou tératogènes. Ils peuvent
d’inflammation. également modifier le fonctionnement de
certains organes.

Gaz Dangereux pour l’environnement


Gaz sous pression contenus dans un Substances toxiques pour la faune, les
récipient : risques d’explosion ou brûlures. organismes aquatiques, la couche d’ozone.

Nocif/Irritant
Par contact répétitif, provoque des
réactions inflammatoires avec la peau
ou les muqueuses. Peut empoisonner à
forte dose.

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09 LE RISQUE CHIMIQUE
SÉCURITÉ

• Appliquer les Consignes Générales


- Pas de mélange de produits à proximité des produits chimiques
- Pas d’inhalation ou d’ingestion de produit
- Pas de reconditionnement dans des contenants alimentaires
- Pas de consommation à proximité des produits chimiques

• Stocker les produits avec précaution, en respectant la compatibilité des produits au


dessous des bacs de rétention

Peuvent être stockés Peuvent être stockés ensemble Ne peuvent pas être
ensemble sous certaines conditions stockés ensemble

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LE RISQUE CHIMIQUE 09

SÉCURITÉ
PROCÉDURE DE SECOURS SPÉCIFIQUE

• En cas de brûlure chimique de la peau :

- Retirer les vêtements souillés mais non collés à la peau

- Rincer immédiatement à l’eau minimum 15 minutes jusqu’à


l’arrivée des secours

• En cas d’ingestion de produit :

- Ne rien ingérer de plus

- Ne pas faire vomir

Contacter les secours et consulter la rubrique n°4 de la FDS


« Premiers secours »

21
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10 LE RISQUE ROUTIER
SÉCURITÉ

PRÉCAUTIONS

• Quels que soient les types de déplacements, les régles de sécurité s’appliquent à
tous :

- Port de la ceinture de sécurité


- Respect des limitations de vitesse
- Ne pas téléphoner en conduisant
- Faire attention à la prise de médicaments
- Ne pas consommer ou avoir consommé de l’alcool ou de la drogue avant de
conduire

• Adopter les bons réflexes : mieux préparer et organiser les déplacements :

- Utiliser la voiture lorsque vous en avez vraiment besoin


- Anticiper le circuit de déplacement de la journée
- Piloter grâce aux instruments de bord
- Conduire de façon responsable

• Les véhicules utilisés dans le cadre du


travail doivent :

- Avoir été régulièrement contrôlés


- Présenter le meilleur niveau de sécurité
(vérifier la pression de vos pneus, les phares,
les niveaux, la visibilité...)
- Être en bon état et dans un état de propreté
acceptable

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LE TRAVAIL EN HAUTEUR 11

SÉCURITÉ
CONSIGNES GÉNÉRALES

• Il est strictement interdit de travailler sur une échelle.

• Avant toute intervention, vous devez :

- Avoir reçu une formation au travail en hauteur


- Être autorisé par votre employeur
- Travailler avec les équipements de protection collective et/ou individuelle adéquats,
vérifiés tous les ans par un organisme officiel

Protection collective Protection individuelle

Nacelle Harnais

Échafaudage Ligne de vie

PIRL Point d’ancrage

- Vérifier votre matériel avant toute utilisation


- S’assurer de baliser sa zone de travail

LE NON-RESPECT DES CONSIGNES DE SÉCURITÉ EXPOSE À DES RISQUES


DE CHUTE GRAVE.

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11 LE TRAVAIL EN HAUTEUR
SÉCURITÉ

LA NACELLE

• Pour intervenir sur une nacelle, il faut :

- Une formation de conducteur de nacelle (type CACES PEMP)

- S’assurer de baliser sa zone de travail

- Toujours intervenir à 2 personnes formées

- S’assurer du port du harnais de sécurité fixé au panier de la nacelle

- Respecter les distances de sécurité par rapport aux lignes électriques

5 mètres minimum de distance

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LA SÉCURITÉ SUR MON ENVIRONNEMENT


DE TRAVAIL 12

SÉCURITÉ
• Vigilance par rapport à ma santé :

- S’échauffer avant de prendre mon poste

- Boire régulièrement - réhydratation avec 1,5 litres d’eau par jour

• Vigilance par rapport à l’hygiène :

- Se laver systématiquement les mains à la fin de la réalisation de la prestation

• Vigilance par rapport à la sécurité :

- Baliser la zone de travail pour prévenir de la prestation en cours

- Faire attention à ce qui est autour de moi

- Faire attention à ceux qui sont autour de moi

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Environnement
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L’EAU, UN BIEN PRECIEUX 13

ENVIRONNEMENT
ADOPTER LES BONS RÉFLEXES

• N’utiliser que la quantité d’eau nécessaire


• Fermer les robinets correctement après utilisation
• Signaler toute fuite détectée

L’EAU EST UNE RESSOURCE INDISPENSABLE, IL EST IMPORTANT DE NE


PAS LA GASPILLER

Ne pas jeter l’eau « souillée » n’importe où après utilisation (réseaux d’eaux


usées) :

- Sanitaires

- Siphons de sol

- Réseau d’eaux usées

27
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14 L’ÉNERGIE
ENVIRONNEMENT

ADOPTER LES BONS RÉFLEXES

En quittant une pièce :

• Fermer les portes et les fenêtres


• Éteindre les lumières
• Signaler toute anomalie (chaud / froid)

L’ÉNERGIE EST UNE RESSOURCE NÉCESSAIRE À ÉCONOMISER

Les appareils électriques :


• Les éteindre complètement après utilisation
• Ne pas les laisser en veille
• Lors de l’utilisation de matériel, adapter la puissance à l’utilisation

28
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LE TRI DES DÉCHETS 15

ENVIRONNEMENT
Pratiquer le Tri Sélectif permet de :

• Recycler les déchets et préserver les ressources naturelles


• Éviter le gaspillage de matières réutilisables
• Réduire le volume de déchets à traiter et donc l’émission de gaz à effet de serre.

Identifier les différentes catégories de déchets et respecter les consignes de tri du


site

PLASTIQUE VERRE PAPIER MÉTAL

Les différentes catégories de déchets :

• Papiers, cartons
• DIB : Déchets Industriels Banals (déchets alimentaires souillés, plastique…)
• DIS : Déchets Industriels Spéciaux (Emballages de produits chimiques, emballage de
produits phytosanitaires vides, solvants, peinture, aérosol, huiles minérales ou
synthétiques…)
• DEEE : Déchets d’Equipement Électrique et Electronique (Matériel électrique HS)
• Déchets verts.

NE JETEZ PAS N’IMPORTE QUOI, N’IMPORTE OÙ !

29
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Pour de meilleures performances

ATALIAN GLOBAL SERVICES


Siège administratif
111-113 quai Jules Guesde Suivez-nous sur :
94400 Vitry-sur-Seine
T. +33 1 55 53 03 00 atalian.com LinkedIn
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Axes de progrès environnementaux

Amélioration de la gestion des déchets

Réduction des consommations de matières premières


L’eau est précieuse ne la Trop Bonne
gaspiller pas ! concentré dilution

L’eau Les produits Le papier


Réduction des rejets atmosphériques

Véhicule électrique ou
véhicule à faible
consommation carburant et
faible émission de CO2

Réduction de la consommation d’énergie

Remplacer les vieux


appareils électriques

CORP-QSEFOR11-(12/01/18)
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Comment utiliser ma complémentaire santé

Livret d’accueil – 2021


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Contacter ma complémentaire

L’équipe Gras Savoye est très Des questions ?


heureuse d’être le gestionnaire de
votre complémentaire santé.
Vous pouvez contacter votre
Dans ce livret, nous vous service client Gras Savoye pour
présentons les différents services toutes questions sur votre
de gestion mis à votre disposition. complémentaire santé :

Votre service client


Gras Savoye
Non surtaxé
0972 722 300 Prix d’un appel local

Du lundi au vendredi de 8h à 20h


Me connecter à mes
services en ligne
Dès que nous avons connaissance
de votre adresse email, nous vous
adressons un email contenant vos Sur votre Espace Client,
identifiants et mot de passe. http://www.witiwi.fr
ou sur votre application mobile
‘Gras Savoye Santé’
Identifiant de connexion : votre
adresse e-mail

Mot de passe : saisissez le mot de


passe présent dans l’e-mail
serviceclient@grassavoye.com
Rendez-vous sur votre Espace
Client :
https://www.witiwi.fr
et laissez vous guider !
GRAS SAVOYE SANTÉ
Vos identifiants et mot de passe TSA 84 256
vous permettent également d’utiliser 77 283 AVON Cedex
l’appli mobile Gras Savoye Santé

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Actualiser mes informations

Vous changez de Connectez-vous directement à votre


lieu de résidence Espace Client sur https://www.witiwi.fr ou
sans changer de l’appli mobile rubrique ‘mon compte’ ou
département informez-nous par email ou courrier.

Transmettez-nous la copie de votre Vous changez de


nouvelle attestation Vitale département et
(téléchargeable sur www.ameli.fr) donc de CPAM

Vos coordonnées
Modifiez votre IBAN directement en ligne sur
bancaires changent
votre Espace Client https://witiwi.fr ou
(nouvelle banque, adressez-le par e-mail ou courrier.
nouveau compte…)

Changez l’information sur votre Espace Votre composition


Client, par e-mail ou par courrier familiale change
(avec les pièces justificatives : extrait (mariage, naissance,
d’acte de naissance, attestation vitale…) divorce…)

Avant le 31 octobre de chaque année,


Vos enfants de
adressez-nous le certificat
plus de 18 ans sont
d’apprentissage ou de scolarité soit sur
apprentis ou votre Espace Client ou sur l’appli mobile,
étudiants soit par e-mail ou courrier.

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Faciliter mes démarches de santé

Ma carte de Tiers-Payant
Ce service vous dispense de
faire l’avance de frais et
respecte le parcours de soins. + d’infos
Tous les professionnels de santé dans le flyer
signataires de la convention de services
notre partenaire SP Santé, sont digitaux
réglés à hauteur du montant des
garanties du contrat.

En présentant votre carte de Tiers-


Payant à l’un des professionnels
conventionnés, il est directement
remboursé du montant prévu
par les garanties de votre
complémentaire santé.

Votre nouvelle carte de Tiers-


Payant Gras Savoye est disponible
en ligne sur votre Espace Client
www.witiwi.fr ou depuis l’accueil de
votre appli mobile Gras Savoye
Santé. Vous pouvez dorénavant y
accéder hors ligne depuis
l’application et l’avoir toujours à
portée de main.

4
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Faciliter mes démarches de santé

Depuis l’Espace Client


Rendez-vous sur :
https://www.witiwi.fr ou l’appli mobile
Gras Savoye Santé

Consultation et mise à jour de vos informations contrat (adresse postale,


informations bancaires, détail d’adhésion, établissement de rattachement...)

Accès à votre messagerie (toutes vos demandes, nos réponses et l’état


d’avancement quel que soit le mode de communication utilisé)

Accès en téléchargement à tous les documents utiles sur votre


complémentaire : notices, garanties, guide et flyers.

Accès à votre carte de tiers payant et celles de vos bénéficiaires :


possibilité d’éditer, télécharger, imprimer et/ou envoyer par mail.

Affichage des derniers remboursements effectués, téléchargement de vos


décomptes mensuels et affichage des règlements en attente de justificatifs.

Inscription aux E-services : alerte remboursement et téléchargement des


décomptes mensuels de remboursement sur 2 ans au format PDF.

Demande de prise en charge hospitalière (renvoi automatique à


l’établissement hospitalier non conventionné) et analyse du reste à charge
sur présentation d’un devis.
Portail Mon Réflexe Santé : consacré à des informations médicales
rédigées par des praticiens sur les médicaments, la santé des enfants, la
santé en voyage… - Non disponible sur l’Appli.

Géolocalisation d’un professionnel de santé de votre réseau de soins


avec informations détaillées (heures d’ouverture, accessibilité handicapés…).

Formulaire de contact : nous faire une demande, nous adresser des


factures (format fichier ou image via l’appli), des certificats de scolarité…

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Etre remboursé facilement et rapidement

Vos remboursements La télétransmission


Obtenez vos remboursements à partir du Lors de votre affiliation, si vous avez
décompte ou des flux de décompte transmis la copie de votre attestation de
télétransmis par la Sécurité sociale carte vitale, la liaison NOEMIE est faite
(liaison NOEMIE). automatiquement avec votre CPAM.
Avec le Tiers-Payant généralisé, si le Si aucune autre complémentaire n’est
professionnel de santé utilise la carte associée à votre compte, la liaison
vitale, il établit une Feuille de Soins NOEMIE est établie sous 5 à 10 jours.
Electronique (FSE) et transmet Une fois la télétransmission mise en place,
l’information à votre CPAM, qui le le message suivant apparaît sur votre
rembourse. Il sera aussi remboursé de décompte Sécurité sociale :
la part complémentaire en présentant
votre carte de Tiers-Payant (si accord « Ces informations ont été directement
du praticien). transmises à Gras Savoye ou à votre
complémentaire ».
Si le professionnel de santé n’utilise
pas la télétransmission, vous avancez Vous pouvez également vérifier votre liaison
les frais et vous adressez la feuille de NOEMIE sur AMELI. Si vous ne souhaitez
soins à votre CPAM pour obtenir le pas la télétransmission, contactez
remboursement. directement votre service client.
Pour le conjoint et/ou les ayant droits qui
bénéficient de leur propre complémentaire,
Les décomptes de nous complétons le remboursement du reste
remboursement à charge sur présentation :
Nous vous adressons par courrier ou ▪ du décompte original des prestations
email un relevé reprenant l’ensemble des ou du relevé électronique établi par
règlements en fin de : l’organisme complémentaire ayant
effectué le remboursement,
mois pour un trimestre pour un
montant > à 30 € montant < à 30 € ▪ des pièces justificatives.

Exemple de remboursement - Sécurité sociale + Complémentaire santé

Dépassements d’honoraires Remboursement


(prise en charge par votre 16,50 € Sécurité sociale
complémentaire en fonction
des garanties du contrat) 5€
Consultation
Participation forfaitaire généraliste Ticket Modérateur
(à votre charge, non 30€ (pris en charge par les
remboursable par la complémentaires santé
complémentaire santé) « responsables »)
7,50 €

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Transmettre mes justificatifs

Tout dépassement d’honoraires (au delà de la Base de Remboursement Sécurité sociale)


important peut faire l’objet d’une demande de justificatifs.

Pour une demande de remboursement d’une prestation non prise en charge par la Sécurité
sociale (hors nomenclature) supérieure à 100€, une facture originale est nécessaire.

Hospitalisation
La note dûment acquittée des frais engagés ou la facture de l’établissement
hospitalier

Dentaire
La facture acquittée ou la note d’honoraires du praticien détaillant les actes
et la codification (élément par élément) des prothèses réalisées

Optique
La note dûment acquittée de l’opticien ventilant les frais de verres, de
montures ou de lentilles + une copie de la prescription médicale

Cure thermale
Acceptée par la Sécurité sociale. La facture acquittée de l’établissement de
cure + les justificatifs de transports / hébergement

Maternité et adoption
Un extrait d’acte de naissance + la facture des frais restés à votre charge ou
le jugement d’adoption plénière + le justificatif des frais engagés

Frais d’obsèques*
L’acte de décès + la facture des frais engagés

Divers*
La facture des frais engagés

* Kératochirurgie, implants dentaires hors réseau, médecine douce (exemple : ostéopathie,


acupuncture), prothèses auditives, etc.

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Prendre soin de ma santé

Votre portail « Mon Réflexe Santé »


Nous mettons à votre disposition tout un site
consacré à des informations médicales rédigées
Sympto-check : application
par des praticiens sur les pathologies, les
en ligne pour s’auto-
médicaments, l’encyclopédie médicale, la santé
diagnostiquer
des enfants, la santé en voyage, ...
lméo-check : trouvez le
médicament homéopathique
adapté
Testez-vous : des tests de
santé en ligne

Programme de suivi de
grossesse

Doc consulte : demandez un


avis ou prenez rendez-vous
avec un professionnel
https://www.witiwi.fr

Les sites de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale met également à votre disposition plusieurs sites qui peuvent vous
aider dans vos démarches de santé.
• www.ameli.fr : consultez vos remboursements
Sécurité sociale ou votre compte, obtenez des
informations sur votre CPAM, la santé et la
prévention, ...
• http://annuairesante.ameli.fr : trouvez un
professionnel de santé, consultez ses tarifs, son
adhésion (ou non) à l’Option Pratique Tarifaire
Maitrisée (OPTAM), ainsi que les éventuels
dépassements d’honoraires, ...

GRAS SAVOYE, société de courtage d’assurance et de réassurance


Siège Social : Immeuble Quai 33. 33/34 quai de Dion Bouton. CS 70001. 92 814 Puteaux Cedex.
Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com
Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre.
N° FR 61311248637. Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr).
Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution).
4 Place de Budapest. CS 92459. 75436 PARIS CEDEX 09
Crédits Photos : GettyImages. Copyright © 2020. Gras Savoye Towers Watson All rights reserved.
WTW-FR-2018-FDS
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Résumé des garanties 2021

Pôle Propreté - Personnel non cotisant Agirc

Cette grille de garanties frais de santé a pour objectif de vous présenter les prestations santé auxquelles vous avez
droit.

y compris le remboursement Sécurité sociale BASE BASE + OPTION 1 BASE + OPTION 2

HOSPITALISATION y compris maternité

Frais de séjour

dans établissement conventionné 100% BR 100% BR 100% BR

dans établissement non conventionné 100% BR 100% BR 100% BR

Honoraires
Médecins du secteur 1 ou adhérents DPTAM 150% BR 190% BR 250% BR

Médecins non adhérents DPTAM ou non conventionné 130% BR 170% BR 200% BR


Forfait Hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR

Chambre particulière 45€ / jour 45€ / jour 75€ / jour

Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans 12€ / jour 12€ / jour 42€ / jour

SOINS COURANTS
Honoraires

Consultations et visites généralistes - secteur 1 ou adhérents DPTAM 100% BR 150% BR 170% BR


Consultations et visites généralistes - non adhérents DPTAM ou non conventionné 100% BR 130% BR 150% BR

Consultations et visites spécialistes - secteur 1 ou adhérents DPTAM 100% BR 150% BR 170% BR

Consultations et visites spécialistes - non adhérents DPTAM ou non conventionné 100% BR 130% BR 150% BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM) - secteur 1 ou adhérents


100% BR 150% BR 170% BR
DPTAM

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM) - non adhérents DPTAM
100% BR 130% BR 150% BR
ou non conventionné

Analyses et examens de laboratoire

pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR

Honoraires paramédicaux

pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR


Imagerie médicale

Actes d'imagerie (ADI), actes d'échographie (ADE) - secteur 1 ou adhérents DPTAM 100% BR 150% BR 170% BR
Actes d'imagerie (ADI), actes d'échographie (ADE) - non adhérents DPTAM ou non
100% BR 130% BR 150% BR
conventionné
Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR

Frais pharmaceutiques non pris en charge par la Sécurité sociale 25€ / an / bénéficiaire 25€ / an / bénéficiaire 150€ / an / bénéficiaire

Substituts Nicotiniques prescrits 155€ / année civile 155€ / année civile 155€ / année civile
Matériel médical (hors aides auditives)
Appareillages, prothèses, produits et prestations diverses pris en charge par la
100% BR 100% BR + 100€ /an 100% BR + 150€ /an
Sécurité sociale
AIDES AUDITIVES - Prise en charge d’une prothèse / oreille / période de 4 ans
Equipements « 100 % santé » * de classe I 100% PLV - RSS 100% PLV - RSS 100% PLV - RSS

100% BR + 250€ / appareillage 100% BR + 350€ / appareillage 100% BR + 470€ / appareillage


Equipements hors "100% Santé" de classe II limité au plafond contrat responsable limité au plafond contrat responsable limité au plafond contrat responsable
(1700€ y compris RSS) (1700€ y compris RSS) (1700€ y compris RSS)
Consommables et assessoires (piles, embouts…) pris en charge par la Sécurité
100% BR 100% BR 100% BR
sociale
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant
Remboursé par la Sécurité sociale
DENTAIRE

Soins et prothèses dentaires 100% Santé * 100% HLF - RSS 100% HLF - RSS 100% HLF - RSS

Soins (hors 100% Santé)


Consultations, soins courants, radiologie et parodontologie remboursée par la Sécurité
100% BR 100% BR 100% BR
sociale
Inlay simple, onlays remboursé par la Sécurité sociale 150% BR 200% BR 250% BR

Prothèses (hors 100% SANTE) (ensemble des actes prothètiques inscrits à la CCAM)

Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés (2) pris en charge par la Sécurité sociale 260% BR dans la limite de 100% HLF - RSS 330% BR dans la limite de 100% HLF - RSS 360% BR dans la limite de 100% HLF - RSS
Prothèses dentaires à tarifs libres (3) pris en charge par la Sécurité sociale 260% BR 330% BR 360% BR

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale - - 230% BR


Orthodontie

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 200% BR + 200€ / semestre 200% BR + 300€ / semestre 200% BR + 350€ / semestre

Orthodonthie non prise en charge par la Sécurité sociale - - 150% BR

Implantologie - - 300€ / implant limité à 2 implants / an

Parondotologie non prise en charge par la Sécurité sociale - - 100€ / an


(1) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires limites de facturation (HLF). Le cumul des remboursements de la Sécurité
Sociale et de vos assurances complématires santé ne peut excéder le HLF. À compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier dentaire.
* Les frais annexes (téléphone, télévision, etc, …) ne sont en aucun cas pris en charge par l'assureur
(2) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités. Le cumul des remboursements de la Sécurité
Sociale et de vos assurances complémentaires santé ne peut excéder le HLF.

(3) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités

Ce document est informatif et n'a pas de valeur contractuelle.


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y compris le remboursement Sécurité sociale BASE BASE + OPTION 1 BASE + OPTION 2

OPTIQUE (1)

Equipements « 100 % santé » (Monture & Verres de classe A) (2) (y compris


prestation d'appairage / prestation d'adaptation / supplément pour verres avec 100% PLV - RSS 100% PLV - RSS 100% PLV - RSS
filtre)

Prestations et équipements hors "100% Santé" (Monture & Verres de classe B) (3)

Equipement monture + 2 verres simples (4) (7) 100% BR + 125€ * 100% BR + 195€ 100% BR + 235€

Equipement monture + 2 verres complexes (5) (7) 100% BR + 200€ * 100% BR + 270€ 100% BR + 310€

Equipement monture + 2 verres très complexes (6) (7) 100% BR + 280€ * 100% BR + 350€ 100% BR + 390€
* 100% BR + 50€ intégré dans le forfait * 100% BR + 70€ intégré dans le forfait *100% BR + 80€ intégré dans le forfait
* dont Monture
équipement ci-dessus équipement ci-dessus équipement ci-dessus
Prestations d’adaptation, filtres et suppléments optiques 100% BRSS 100% BRSS 100% BRSS

"(1) Faculté de prise en charge :


Renouvellement à compter de la date d'acquisition :
- tous les 2 ans adultes et enfants 16 ans inclus et +;
- tous les ans enfants +6 ans et - 16 ans;
- tous les 6 mois pour les enfants -6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage, sinon renouvellement tous les ans.
Exceptions :
- Renouvellement anticipé pour raisons médicales
- 2 équipements autorisés (vision de près et de loin) si intolérance : pour les assurés présentant un déficit de vision de près et de loin et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties
prévoient une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits. Les plafonds de prise en charge des contrats responsableset les périodicités de renouvellement sont applicables à chacun des
équipements.

(2) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, dans la limite des prix fixés (Prix limites de vente : PLV) et sous déduction du montant
remboursé par la Sécurité sociale.

(3) en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la classe B."

(4) Verres simples : Verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries

(5) Verres complexes : Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs

(6) Verres très complexes : Verres multifocaux ou progressifs sphéro cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,0 dioptries

(7) Si les 2 verres de l’équipement ne sont pas identiques, le calcul pour remboursement sera le suivant : (Remboursement prévu pour équipement à 2 verres identiques selon prescription du verre n°1 + Montant prévu pour équipement à 2 verres identiques selon
prescription du verre n°2) divisé par 2.

AUTRES POSTES

Transport

Remboursé par la Sécurité sociale 100% BR 100% BR 100% BR

Médecine non conventionnelle

Actes d'ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, étiopathie forfait de 30€ / an / bénéficiaire forfait de 60€ / an / bénéficiaire forfait de 120€ / an / bénéficiaire

Cure thermale

Frais de traitement et honoraires, voyage et hébergement pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR + crédit annuel de 100€ 100% BR + crédit annuel de 200€ 100% BR + crédit annuel de 200€

Prévention

Liste des actes de prévention conforme aux dispositions du décret n°2005-1226 du 29 septembre
100% BR 100% BR 100% BR
2005

Densitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale - - crédit de 60€ / an

VOS COTISATIONS

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MODALITES D’AFFILIATIONS AUX OPTIONS

VOTRE RESEAU OPTIQUE

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Comprendre vos garanties

RSS : Remboursement Sécurité sociale

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux visant à décrire l'ensemble des actes réalisés par les
professionnels de santé

FR : Frais Réels, montant facturé par le prestataire de santé. La somme des remboursements de la Sécurité
sociale et de la complémentaire ne peut dépasser ce montant.

BR : Base de Remboursement, tarif défini par la Sécurité sociale pour un acte sur la base duquel sont
remboursées les prestations.

TM : Ticket Modérateur, reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, hors dépassement
d’honoraires, franchise et pénalité.

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale – 3 428 € en 2020

DPTAM (Dispositif Pratique Tarifaire Maîtrisée) : Dispositif par lequel certains médecins s’engagent à limiter
leurs dépassements d’honoraires dans des conditions prévues par la convention signée avec l’Assurance
maladie. Les honoraires d’un médecin adhérent DPTAM sont à ce titre mieux remboursés. Retrouvez le
praticien adhérent DPTAM le plus proche de chez vous sur http://annuairesante.ameli.fr/.

Prix Limite de Vente (PLV) : prix maximum devant être appliqués par les opticiens et audioprothésistes. Les
montants ont été fixés par la Sécurité sociale et entrent en vigueur de manière progressive entre le 1er janvier
2019 et le 1er janvier 2021.

Honoraire Limite de Facturation (HLF) : montant maximum pouvant être facturés par les chirurgiens-
dentistes. Les montants ont été fixés par la Sécurité sociale et entrent en vigueur de manière progressive entre
le 1er avril 2019 et le 1er janvier 2020.

Réforme 100% santé : désormais chez votre professionnel de santé (chirurgien-dentiste, audioprothésiste,
opticien), vous avez la possibilité d’être 100% remboursé. Pour en savoir plus, n’hésitez à vous rendre sur
notre page « 100% santé » sur www.witiwi.fr

Octobre 2019

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Du lundi au vendredi de 8h à 20h
www.witiwi.fr serviceclient@grassavoye.com

Gras Savoye Santé


Appli Santé Gras Savoye TSA 84 256
77 283 AVON CEDEX

GRAS SAVOYE, société de courtage d’assurance et de réassurance


Siège Social : Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.
Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com.
Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637.
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr).
Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 Place de Budapest. CS 92459. 75436 PARIS CEDEX 09
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

Mon régime santé propreté non cadre :


comment ça marche ?

1 Je viens d’être embauché(e) chez ATALIAN.

2 Mon kit communication m’est remis par mon employeur.

3 Je suis automatiquement prélevé sur mon bulletin de paie de la cotisation


mutuelle base salarié.

Je veux adhérer à la mutuelle Je ne veux pas adhérer à la


mutuelle

Je complète le formulaire de
Je complète le bulletin dispense en cochant le motif
d’affiliation correspondant à ma situation

J’adresse mon bulletin à Je renvoi le formulaire à


Gras Savoye Gras Savoye

Gras Savoye m’adresse Enregistrement de la dispense et


ma carte tiers payant transmission pour annulation du
prélèvement de la cotisation sur
votre bulletin de paie.

Si vous renvoyez les deux formulaires à Gras Savoye,


seule la DISPENSE sera prise en compte !!

Nous contacter

0972 722 300


Du lundi au vendredi de 8h à 20h
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Gras Savoye Santé


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BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION


AU CONTRAT FRAIS DE SANTE
ATALIAN/334/NOISY
REF/ADBIA/_____________________
Réf GS : 39938 Date d'effet (JJMMAAAA)

Affiliation d’un ayant droit Radiation d’un ayant droit En cas de modification de votre adhésion, rappelez simplement vos
Affiliation de
nom, prénom, n° d'adhérent et complétez les champs concernés
l’adhérent
N° adhérent Autre modification

VOTRE SOCIETE DE RATTACHEMENT : Date d'effet d'adhésion aux régimes facultatifs (JJMMAAAA)

Souhaitez-vous faire adhérer vos ayants droit à titre facultatif ?

Conjoint : +33,22 € / mois


Enfant : +22,38 € / mois ( gratuité à compter du 3ème )
Veuillez indiquer le régime auquel vous êtes rattaché(e)s :
Souhaitez-vous adhérer à l'une des options :
Régime Général Régime Alsace Moselle
Option 1 (adulte : 8 € / mois, enfant : 4,20 € / mois)
Vous êtes adhérent(e) au régime de base obligatoire Option 2 (adulte : 14 € / mois, enfant : 7 € / mois)

Attention le choix d'option vaut pour l'ensemble des bénéficiaires !


Les options ne sont pas cumulatives

ADHERENT

M MME

NOM PRENOM

NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

N° organisme de rattachement
N° Sécurité sociale
Sécurité sociale

N° de matricule Ce numéro qui apparaît en haut à gauche de votre attestation vitale, nous
permet de mettre en place la télétransmission avec votre organisme de Sécurité
Le matricule correspond au numéro de matricule interne de votre entreprise sociale. A défaut, merci de nous joindre la copie de votre attestation

Adresse

Code Postal Commune Pays

Téléphone E-mail @
Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye (procédure NOEMIE)

AYANTS DROIT A AFFILIER (indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat)

M MME

NOM PRENOM

Date de naissance
NOM DE JEUNE FILLE
(JJ/MM/AAAA)
CONJOINT

N° organisme de
N° Sécurité sociale
rattachement SS (1)
Conjoint(e) Concubin(e) Pacsé(e)  Bénéficiant d'une autre mutuelle *

Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye (procédure NOEMIE)
(1) : le n° de Sécurité sociale à indiquer pour vos ayants droit est le n° de Sécurité sociale auquel ils sont rattachés pour mettre en place les échanges de données
informatisés avec la Sécurité sociale (pour un enfant, il peut être celui de la mère ou du père).
* Si vous affiliez vos ayants droit ayant leur propre mutuelle, cochez la case "bénéficiant d'une autre mutuelle".
ATTENTION : ils ne pourront pas bénéficier ni de la télétransmission ni du tiers payant avec Gras Savoye. Gras Savoye interviendra en complément de leur
mutuelle.

GRAS SAVOYE Société de courtage d'assurance et de réassurance 03/2021


Siège Social : Immeuble Quai 33. 33/34 quai de Dion Bouton, CS 70001. 92 814 Puteaux Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637.
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrôle de
l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). 4 Place de Budapest. CS 92459. 75436 Paris Cedex 09.
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AYANTS DROIT A AFFILIER (indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat)

NOM N° Sécurité sociale (1)

PRENOM N° organisme de rattachement SS

F H Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Double rattachement (2) Bénéficiant d'une autre mutuelle
ENFANT(S) OU AYANTS DROIT A CHARGE

NOM N° Sécurité sociale (1)

PRENOM N° organisme de rattachement SS

F H Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Double rattachement (2) Bénéficiant d'une autre mutuelle

NOM N° Sécurité sociale (1)

PRENOM N° organisme de rattachement SS

F H Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Double rattachement (2) Bénéficiant d'une autre mutuelle

NOM N° Sécurité sociale (1)

PRENOM N° organisme de rattachement SS

F H Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Double rattachement (2) Bénéficiant d'une autre mutuelle

Pour les familles de plus de 4 enfants, vous pouvez compléter un autre bulletin que vous joindrez.
(1) : le n° de Sécurité sociale à indiquer pour vos ayants droit est le n° de Sécurité sociale auquel ils sont rattachés pour mettre en place les échanges de
données informatisés avec la Sécurité sociale (pour un enfant, il peut être celui de la mère ou du père).
(2) : En cas de rattachement aux n° SS des deux parents assurés au contrat, cochez la case double rattachement SS et ne pas renseigner le n° de
Sécurité Sociale.

PIECES A JOINDRE

Avant de transmettre le bulletin d'affiliation à GRAS SAVOYE, dûment rempli et signé, MERCI DE JOINDRE :
- La copie de votre attestation d'affiliation de Sécurité sociale (et non votre carte Vitale) et celles de vos ayants droit. Vous pouvez la télécharger sur www.ameli.fr ou sur
les bornes de service des centres de Sécurité sociale.
- Un RIB/IBAN à votre nom. Un mandat SEPA dans le cadre d’une cotisation individuelle sera à joindre.
Et éventuellement :
- Conjoint(e) / Concubin(e) / PACSé(e) : le justificatif de concubinage ou PACS (certification de vie maritale, attestation sur l'honneur, etc.).
- Enfant(s) de 19 ans et plus continuant leurs études : le certificat de scolarité ou un justificatif d'apprentissage ou être à la recherche d'un premier emploi et avoir terminé
ses études depuis moins de 6 mois.
- Enfant(s) de 19 ans et plus handicapé(s) : une attestation d'allocations handicap (sous réserve que cette allocation leur a été attribué avant leur 21 ans).

INFORMATIONS LEGALES
Nous vous informons que les données à caractère personnel que Gras Savoye recueille dans le cadre du présent bulletin d'adhésion sont nécessaires pour la prise en compte de votre adhésion
et la gestion de votre contrat d'assurance. Pour la gestion de votre contrat, ces données peuvent être transmises aux organismes de Sécurité Sociale et/ou de tiers payant. Elles peuvent également
être communiquées à des experts, à nos conseils et à nos prestataires et sous-traitants. La base juridique du traitement de vos données est l'exécution de votre contrat d'assurance ou le
consentement concernant l'éventuel traitement de vos données de santé. Vos données personnelles sont également susceptibles d'être utilisées dans le cadre de la gestion de tout litige éventuel
ainsi que de la lutte contre la fraude à l'assurance, la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, la réalisation d'études, de prévention des risques et de statistiques.
Enfin, à défaut d'opposition expresse de votre part, Gras Savoye pourra vous adresser des courriers ou emails d'information en lien avec votre contrat sans caractère commercial. Vos données
personnelles recueillies et traitées dans le cadre de la gestion de votre contrat ne seront toutefois jamais utilisées à des fins de prospection commerciale. Ces données sont conservées aussi
longtemps que nécessaire pour la gestion de votre contrat et au-delà, à compter de sa résiliation, pendant la durée autorisée ou imposée par une disposition légale ou réglementaire.
Vous disposez de droits d'accès, de rectification, de limitation du traitement, ainsi que du droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez également vous opposer pour motifs légitimes à ce
que vos données fassent l'objet d'un traitement. Il est précisé que l'exercice de certains de ces droits peut entraîner au cas par cas pour Gras Savoye, l'impossibilité de gérer votre contrat et donc
les prestations liées à ce dernier. Vous pouvez exercer vos droits à tout moment, sous réserve de justifier de votre identité, et contacter le Délégué à la Protection des Données par l'envoi d'un
courrier à l'attention de Gras Savoye - Délégué à la Protection des Données - Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion Bouton -CS 70001 - 92814 Puteaux Cedex ou par l'envoi d'un email à
l'adresse suivante : informatique.libertes@grassavoye.com. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL à l'adresse suivante : CNIL - 3, place de Fontenoy -
TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07

En fournissant vos données personnelles et, notamment des données à caractère médical, vous autorisez expressément leur utilisation pour les besoins de la
prise en compte de votre adhésion et de la gestion de votre contrat. Par ailleurs, si vous fournissez des renseignements au sujet d’une autre personne, vous vous
engagez à l’informer de l’utilisation de ses données personnelles et à obtenir son consentement pour une telle utilisation en son nom.

Tous les champs de ce formulaire correspondant à votre situation sont obligatoires et doivent être complétés. Cachet de l'entreprise

Fait à Le Signature
Signature de l'adhérent précédée de la mention "lu et approuvé"

Ce document ainsi que les justificatifs sont à transmettre à GRAS SAVOYE soit par courrier soit par mail à :
GRAS SAVOYE SANTE | TSA 84256 | 77 283 AVON CEDEX ou santeRH.mauve@grassavoye.com
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA (Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire)


Le créancier : GRAS SAVOYE – N° ICS : FR39ZZZ000957
La Référence Unique du Mandat (RUM) sera communiquée ultérieurement.
Type de Prélèvement : Récurrent

Conformément à la réglementation SEPA en vigueur, un courrier vous rappelant les montants et dates de vos prélèvements, vous sera adressé au plus tard 5
jours avant le prélèvement.

J’autorise GRAS SAVOYE à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte et ma banque à débiter mon compte conformément aux
instructions de GRAS SAVOYE.
Je bénéficie du droit d’être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date du débit de mon compte pour un prélèvement autorisé.

Pour toute nouvelle souscription, le débiteur doit joindre ce mandat de prélèvement SEPA à son bulletin d’adhésion et les transmettre au
créancier dument complétés et signés.

Coordonnées de l’adhérent-assuré

Nom Prénom

Adresse
(Numéro et nom de la rue)
Code Postal Commune

A remplir Uniquement dans le cas où le débiteur est différent de l’adhérent-assuré

Nom du titulaire du compte Prénom du titulaire du compte

Adresse
(Numéro et nom de la rue)
Code Postal Commune

Coordonnées bancaires du débiteur

Vos données à caractère personnel, collectées par GRAS SAVOYE dans le cadre du présent mandat, sont obligatoires pour les besoins de celui-ci et
pour la passation et la gestion du contrat souscrit par l’adhérent. La liste des destinataires des informations vous concernant pourra vous être
communiquée sur simple demande de votre part à GRAS SAVOYE – Cotisations – TSA 84256 – 77283 AVON CEDEX. Conformément à la loi du 6
janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès, et de rectification de vos données. Ces droits s’exercent en adressant
un courrier à GRAS SAVOYE – Cotisations – TSA 84256 – 77283 AVON CEDEX. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer
au traitement des données vous concernant.

Signature du débiteur
Je donne mon accord au mandat de prélèvement Fait à le
SEPA figurant ci-dessus dont je reconnais avoir
pris connaissance.

Cadre réservé :

Numéro de contrat :

Numéro de l’adhésion :

Société de courtage d’assurance et de réassurance

Siège Social : Immeuble Quai 33. 33/34 quai de Dion Bouton.CS 70001. 92 814 Puteaux Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com.
Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637.
Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr).
Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9.
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FORMULAIRE DE DISPENSE
D’ADHESION AU REGIME SANTE
POLE PROPRETE NON CADRE G1 (39938)
REF/ADBIA/ATALIAN/334/NOISY

JE SOUHAITE ME DISPENSER D’ADHERER AU REGIME SANTE


→ je coche le motif de dispense correspondant à ma situation et le retourne directement complété et signé à Gras Savoye

Je soussigné :
M❑ MME ❑

Nom : Prénom :

Nom de jeune fille : Date de naissance


(JJ/MM/AAAA)

N° Sécurité sociale : N° de matricule (2) :

MOTIF DE DISPENSE (cocher la case correspondante à votre situation)

Je suis couvert(e), lors de mon embauche, par une assurance frais de santé individuelle.
o Je suis dispensé jusqu'à échéance du contrat individuel, soit le ____ /____ / ____ et je serai précompté de la cotisation mutuelle au-delà
de cette date. Je n'oublie pas d'adresser mon bulletin d'affiliation à Gras Savoye.
Je bénéficie d'une couverture complémentaire santé solidaire en application de l'article L. 861-3 du CSS (suite à la fusion de l’ACS et de la CMU-C en
o un dispositif unique).

o Je suis salarié(e) ou apprenti(e) titulaire d'un contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois.

o Je bénéficie par ailleurs , y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective obligatoire d’entreprise « frais de santé »

o Je bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, du régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle.

Je bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective frais de santé des agents de la fonction publique d’Etat prévue
o par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007.

Je bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective frais de santé des agents de la fonction publique territoriale
o prévue par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011.

Je bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’un contrat d’assurance groupe issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994. (dispositif « loi
o Madelin »)

Je bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières
o (régime de la CAMIEG).

Je certifie sur l’honneur que les informations ci-dessus sont exactes.


En renonçant à l’affiliation au régime frais de santé de mon entreprise, je renonce à tout remboursement au titre dudit
régime en cas de maladie ou d’accident et je renonce à la part patronale des cotisations, à la neutralité sociale et fiscale des
cotisations, au bénéfice de la portabilité et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin.
Je certifie avoir été bien informé par mon employeur des conséquences de mon choix.

J'atteste l'exactitude des renseignements contenus dans ce document et m'engage à en signaler toute modification. Je
consens à la collecte des données de santé nécessaires au règlement des prestations.

Fait à le ____/____/________

Signature de l'adhérent précédé de la mention "lu et approuvé" 

Ce document ainsi que les justificatifs sont à transmettre directement soit par courrier soit par mail à :
GRAS SAVOYE SANTE | TSA 84256 | 77 283 AVON CEDEX
serviceclient@grassavoye.com
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ATALIAN SAS
Contrat Maladie – Chirurgie – Maternité
Socle N° 21019590

NOTICE D’INFORMATION

destinée à la catégorie de personnel assuré :

Ensemble du personnel non cadre relevant de la convention


collective nationale de la propreté (IDCC 3043) - à savoir ne
cotisant pas à l’Agirc au titre des articles 4, 4 bis et 36 de la
Convention Collective Nationale du 14 mars 1947, tel que défini
à l’AGIRC
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

Sommaire
La vie du contrat ................................................................................................................ 2
Comment adhérer et quelles sont vos garanties ? ........................................................................ 2
Qui sont Les Bénéficiaires du régime ? ......................................................................................................................... 2
Quand débute la garantie ? ........................................................................................................................................... 2
Quelles sont les formalités d’affiliation ? ........................................................................................................................ 2
Quels sont les remboursements prévus ? ..................................................................................................................... 3
Tableau de garanties ..................................................................................................................................................... 4
Le TIERS PAYANT : qu’est-ce que c’est ? .................................................................................................................. 10

Comment se faire rembourser ? ................................................................................................. 11


Quelles sont les conditions de maintien ou de cessation de vos garanties ? .............................. 12
Le maintien de vos garanties ....................................................................................................................................... 12
Quand cessent vos garanties ? ................................................................................................................................... 12

Quelles règles encadrent votre contrat ? ...................................................................... 13


Le cadre de vos garanties .......................................................................................................... 13
Le Contrat Responsable .............................................................................................................................................. 13
Les Actes de Prévention .............................................................................................................................................. 13
Territorialité.................................................................................................................................................................. 13
Réclamation................................................................................................................................................................. 13
Médiation ..................................................................................................................................................................... 13

Les clauses juridiques ................................................................................................................ 13


Prescription.................................................................................................................................................................. 13

La protection de vos données personnelles ................................................................................ 14

Lexique ............................................................................................................................. 17

Annexe I – Liste des sociétés pour le compte desquelles agit la Contractante ......... 19

Annexe II – Action Sociale .............................................................................................. 20

Notice d’information au contrat Maladie-Chirurgie-Maternité Socle n°21019590 V2019.2.1 1 / 22


Effet : 01/01/2020 – Emis le 07/12/2020
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La vie du contrat
Comment adhérer et quelles sont vos garanties ?

Qui sont Les Bénéficiaires du régime ?  L’Ascendant à charge


Vos ascendants (père, mère, grands-pères, grands-
Est obligatoirement bénéficiaire : mères, arrière-grands-pères ou arrière-grands-mères) ou
ceux de votre conjoint, qui sont à votre charge au sens
 L’Assuré fiscal.

VOUS, salarié(e) de l’entreprise ayant souscrit le contrat, Quand débute la garantie ?


dès lors que vous appartenez à la « catégorie de
personnel assuré »,
Seuls les soins engagés après l’admission du
ou
bénéficiaire peuvent faire l’objet d’un remboursement.
VOUS, ancien(ne) salarié(e) de l’entreprise ayant
souscrit le contrat, dès lors que vous apparteniez à la Vous bénéficiez, obligatoirement, de la garantie dès la
« catégorie de personnel assuré » et que vous prise d’effet du contrat ou dès que vous appartenez à la
bénéficiez du maintien de la garantie en vertu de l’article « catégorie de personnel assuré ».
L911-8 du Code de la Sécurité sociale à la souscription
du contrat. Vous pouvez demander l’adhésion de votre conjoint et/ou
votre enfant :
Peut être admis, à votre demande, et sous réserve qu’il soit
précisé sur votre Bulletin Individuel d’Affiliation :  à votre date d’affiliation au présent contrat,

er
au 1 jour du trimestre civil suivant la réception votre
 Le Conjoint demande à condition qu’elle soit adressée, au plus tard
Votre époux(se) ou votre partenaire lié par un PACS, avant les 15 jours précédents (cachet de la poste faisant
foi),
bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité
sociale ou d’un autre régime.
En cas de changement de situation de famille,
A défaut, votre concubin est assimilé au conjoint.

er
Votre concubin est la personne vivant avec vous, votre conjoint (mariage, PACS) peut adhérer au 1 jour
bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité du mois suivant la réception du Bulletin Individuel
sociale ou d’un autre régime, à conditions que vous d’Affiliation actualisé
soyez être tous les deux libres de tout lien matrimonial  votre enfant à charge (adoption ou naissance) peut
ou PACS et que vous nous transmettiez une attestation adhérer au jour de l’événement.
sur l’honneur de vie maritale.
Dans les 2 cas, le Bulletin Individuel d’Affiliation actualisé
doit être transmis dans les 3 mois qui suivent l’évènement.
 L’Enfant
Votre enfant à charge fiscale, ou remplissant l’une des L’adhésion est souscrite pour la période comprise entre la
conditions suivantes : date de prise d’effet et le 31 Décembre à minuit de
 être âgé de moins de 20 ans ; l’exercice considéré. Elle se renouvelle ensuite
er
automatiquement le 1 Janvier de chaque année pour une
 être âgé de moins de 28 ans ;
durée d’un an, sauf dénonciation de votre part ou de la
 poursuivant des études secondaires ou
nôtre, par lettre adressée au moins deux mois avant cette
supérieures,
date.
 sous contrat d’apprentissage ou contrat
d’alternance, Il est précisé que votre conjoint et/ou votre enfant qui
 à la recherche d’un premier emploi et inscrits au demande à sortir du contrat, ne pourra demander une
Pôle Emploi (les enfants ayant suivi une formation nouvelle adhésion qu’après un délai de 2 ans à compter
en alternance et connaissant une période de de la résiliation de son adhésion.
chômage à l’issue de leur formation sont
considérés comme primo-demandeur d’emploi),
Quelles sont les formalités d’affiliation ?
 bénéficier des allocations pour personnes
handicapées prévues par la loi n°2005-12 du 11
février 2005, quel que soit l’âge de l’enfant. Vous complétez le Bulletin Individuel d’Affiliation que
vous retournez à l’adresse indiquée, dûment signé et
Sous réserve des conditions exposées ci-dessus et qu'il accompagné des documents demandés.
ait droit aux prestations en nature du régime général de
la Sécurité sociale ou d’un autre régime, est considéré Si votre situation de famille évolue (mariage, PACS,
comme bénéficiaire : naissance ou adoption d’un enfant), il convient de nous
retourner votre Bulletin Individuel d’Affiliation dûment
- l’enfant pour lequel vous êtes tenus de verser une
complété, signé et accompagné des documents
pension alimentaire fixée par décision de justice ou
correspondants aux nouveaux bénéficiaires.
par convention, telle que prévue par les articles
L229-1 et suivants du Code civil relatifs au divorce
par consentement mutuel,
- l’enfant de votre conjoint à sa charge fiscale et s’il
exerce l’autorité parentale sur l’enfant.

Notice d’information au contrat Maladie-Chirurgie-Maternité Socle n°21019590 V2019.2.1 2 / 22


Effet : 01/01/2020 – Emis le 07/12/2020
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Quels sont les remboursements prévus ? Lorsque la garantie est fixée à 100% des frais réels
moins le remboursement de la Sécurité sociale, nos
remboursements sont limités à 90% des frais réels
Le régime prévoit des remboursements complémentaires lorsqu’ils sont engagés en secteur non conventionné.
aux prestations en nature payées en application de l'article
L321-1 à 3 du Code de la Sécurité sociale, à la suite d'un En secteur non conventionné, pour les actes de
accident, d'une maladie ou d’une maternité atteignant un chirurgie, de radiologie et techniques médicaux, les
bénéficiaire. consultations et visites des médecins, nos
remboursements sont limités à ceux des médecins
Sauf mention contraire, les actes figurant dans le conventionnés non signataires des dispositifs de
tableau ci-dessous ne sont remboursés que s’ils sont pratique tarifaire maîtrisée.
pris en charge par un régime d’Assurance Maladie
Obligatoire français (AMO). Pour les assurés ne bénéficiant pas des taux de
remboursement relevant du cas général de la Sécurité
Nos remboursements ne peuvent excéder la différence sociale (plus précisément, l’assurée enceinte et/ou
entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en l’assuré(e) relevant du régime Alsace/Moselle et/ou
charge par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de atteint(e) d’une affection de longue durée et/ou
prévoyance ou d’assurance. bénéficiaire du FSV ou de l’ASPA), il est précisé que le
niveau de remboursement des Médecins non
Les limites de remboursement s’entendent y compris signataires des dispositifs de pratique tarifaire
remboursement de la Sécurité sociale, sauf indication maîtrisée est limité, en tout état de cause, à 100% du
contraire dans le tableau de garanties. Ticket Modérateur + 100% de la base de remboursement
de la Sécurité sociale.
La base de remboursement retenue est celle appliquée
par la Sécurité sociale. Toutefois, il est précisé que la
base de remboursement retenue en secteur non
conventionné sera celle appliquée par la Sécurité
sociale en secteur conventionné.

Notice d’information au contrat Maladie-Chirurgie-Maternité Socle n°21019590 V2019.2.1 3 / 22


Effet : 01/01/2020 – Emis le 07/12/2020
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Tableau de garanties

Lors de votre affiliation, vous pouvez si vous le souhaitez opter, moyennant le paiement d'une cotisation supplémentaire, pour
l’un des régimes optionnels « OPTION 1 » ou « OPTION 2 ». Dans ce cas, les garanties du régime optionnel retenu se
substituent aux garanties du régime « BASE ». Le régime retenu s'applique dans tous les cas, obligatoirement, à tous les
bénéficiaires couverts au titre du présent contrat.

En cas de changement de situation de famille, vous avez la possibilité de changer de régime dans les 3 mois qui suivent ce
changement ; la nouvelle garantie prend effet
- au 1er jour de l’évènement, s’il s’agit de la naissance ou l’adoption d’un enfant
- au 1er jour du mois suivant la réception de votre demande (cachet de la poste faisant foi), s’il s’agit d’un mariage ou PACS.
La situation de famille prise en compte est celle au moment de la demande.
er
A effet du 1 janvier, sous réserve que votre demande nous parvienne avant le 31 octobre de l'année précédente (cachet de
la poste faisant foi) :
 vous avez la possibilité d'opter pour l’un des régimes optionnels pour une durée minimum de 2 ans (sauf en cas de
changement de situation de famille).
 si vous aviez opté pour l’un des régimes optionnels, vous avez la possibilité de modifier votre choix après une durée
d'inscription de 2 ans à ce dernier (sauf en cas de changement de situation de famille).

Pour tout changement de régime, il convient de nous adresser votre demande par l'intermédiaire de votre entreprise.

Pour une lecture simplifiée de vos garanties, nous avons utilisé les abréviations suivantes :
 TM : Ticket Modérateur
 PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
 BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
 PLV : Prix Limite de Vente
 MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
 HLF : Honoraires Limites de Facturation
 FR : Frais Réels

NATURE DES SOINS LIMITES DE REMBOURSEMENTS

BASE OPTION 1 OPTION 2


Inclus la base Inclus la base

(1)
HOSPITALISATION (les frais annexes (téléphone, télévision, etc, …) ne sont en aucun cas pris en charge par
l'assureur)
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER 100% FR 100% FR 100% FR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION CHIRURGICALE
En secteur conventionné 100% BR 100% BR 100% BR
En secteur non conventionné 100% BR 100% BR 100% BR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION MEDICALE
En secteur conventionné 100% BR 100% BR 100% BR
En secteur non conventionné 100% BR 100% BR 100% BR
(2)
HONORAIRES
Honoraires médicaux (hors chirurgien-dentiste)
- Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique
150% BR 190% BR 250%BR
tarifaire maîtrisée
- Honoraires médicaux d’un médecin non signataire d’un dispositif de
(3) 130% BR 170% BR 200%BR
pratique tarifaire maîtrisée (y compris en secteur non conventionné)
Honoraires paramédicaux 100% BR 100% BR 100% BR
Forfait sur actes dits « lourds » 100% FR 100% FR 100% FR
45 euros par 45 euros par 75 euros par
CHAMBRE PARTICULIERE y compris maternité
jour jour jour
LIT D’ACCOMPAGNANT (enfant de moins de 12 ans) 12 euros par 12 euros par 42 euros par
jour jour jour
TRANSPORT MEDICAL 100% BR 100% BR 100% BR

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BASE OPTION 1 OPTION 2


Inclus la base Inclus la base

SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX
Consultations et visites médicales par un médecin généraliste
- Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 150% BR 170% BR
(3)
- Médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 130% BR 150% BR
Consultations et visites médicales par un médecin spécialiste
- Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 150% BR 170% BR
(3)
- Médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 130% BR 150% BR
Consultations et visites médicales par un professionnel médical non
médecin
Voir garantie Voir garantie Voir garantie
- Chirurgien-dentiste « Soins « Soins « Soins
dentaires » dentaires » dentaires »
Actes de spécialités (K), actes techniques médicaux (ATM), – Actes
d’échographie (ADE)
- Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 150% BR 170% BR
(3)
- Médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 130% BR 150% BR
Voir garantie Voir garantie Voir garantie
- Chirurgien-dentiste « Soins « Soins « Soins
dentaires » dentaires » dentaires »
Actes d’imagerie (ADI)
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 150% BR 170% BR
(3)
Médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 130% BR 150% BR
Voir garanties Voir garanties Voir garanties
Chirurgien-dentiste « Soins « Soins « Soins
dentaires » dentaires » dentaires »
HONORAIRES PARAMEDICAUX
Actes remboursés par la Sécurité sociale réalisés par des auxiliaires
100% BR 100% BR 100% BR
médicaux
ANALYSES & EXAMENS DE LABORATOIRE (y compris actes de
100% BR 100% BR 100% BR
prélèvements)
MEDICAMENTS
Médicaments, vaccins, substituts nicotiniques et préparations
100% BR 100% BR 100% BR
magistrales, remboursés par la Sécurité sociale
25 euros par et 150 euros par
25 euros par et
Frais pharmaceutiques non pris en charge par la Sécurité sociale par et par
par bénéficiaire
bénéficiaire bénéficiaire
155 euros par 155 euros par 155 euros par
Substituts Nicotiniques prescrits et par et par et par
bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire
MATERIEL MEDICAL
100% BR + 100% BR +
Dispositifs médicaux (orthopédie, prothèse, petit appareillage) 100 euros par 150 euros par
100% BR
remboursés par la Sécurité sociale, hors optique et audiologie an et par an et par
bénéficiaire bénéficiaire

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DENTAIRE
SOINS hors 100% SANTE
Soins dentaires (consultations médicales, soins conservateurs, actes
d’imagerie dentaire, d’endodontie, de prophylaxie, de chirurgie dentaire,
actes techniques médicaux)
 réalisés par un chirurgien-dentiste 100% BR 100% BR 100% BR
 réalisés par un stomatologue
- médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »
- médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
(3) cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »

Actes d’inlays, onlays remboursés par la Sécurité sociale 150% BR 200% BR 250% BR
(6)
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE »
 réalisés par un chirurgien-dentiste 150% BR 200% BR 250% BR
 réalisés par un stomatologue
- médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties de cf. garanties
de spécialistes spécialistes en de spécialistes
en « SOINS en
« SOINS COURANTS » « SOINS
COURANTS » COURANTS »
- médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties de cf. garanties
(3)
de spécialistes spécialistes en de spécialistes
en « SOINS en
« SOINS COURANTS » « SOINS
COURANTS » COURANTS »
PANIER « TARIF LIBRE»
 réalisés par un chirurgien-dentiste 150% BR 200% BR 250% BR
 réalisés par un stomatologue
- médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »
- médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
(3) cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »

Actes de parodontologie remboursée par la Sécurité sociale


 réalisés par un chirurgien-dentiste 100% BR 100% BR 100% BR
 réalisés par un stomatologue

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BASE OPTION 1 OPTION 2


Inclus la base Inclus la base

- médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »
- médecin non signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée cf. garanties cf. garanties
(3) cf. garanties de
de spécialistes de spécialistes
spécialistes en
en en
« SOINS
« SOINS « SOINS
COURANTS »
COURANTS » COURANTS »
(5)
SOINS et PROTHESES 100% SANTE
Prothèses fixes, couronnes transitoires, inlay-core 100% FR-MR 100% FR-MR 100% FR-MR
limités aux limités aux limités aux
HLF- MR HLF- MR HLF- MR
Prothèses amovibles définitives et transitoires, leurs actes de réparation et
(6)
de suppléments
PROTHESES
Prothèse dentaire remboursée par la Sécurité sociale
(7)
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » 260% BR, 330% BR, 360% BR,
limités aux limités aux limités aux
HLF-MR HLF-MR HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE » 260% BR 330% BR 360% BR
Inlay-Core remboursé par la Sécurité sociale
(7)
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » 260% BR, 330% BR, 360% BR,
limités aux limités aux limités aux
HLF-MR HLF-MR HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE » 260% BR 330% BR 360% BR

Implantologie remboursée par la Sécurité sociale 260% BR 330% BR 360% BR


ORTHODONTIE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
200% BR + 200% BR + 200% BR +
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 200 euros par 300 euros par 350 euros par
semestre semestre semestre
SOINS ET EQUIPEMENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE
(8)
SOCIALE
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale 247,25 Euros,
Néant Néant
par prothèse

290,25 Euros
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale Néant Néant
par semestre

FRAIS D’OPTIQUE
Dans la limite de l’acquisition par le bénéficiaire d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de 2
ans. Par exception, les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L.165-1 du
Code de la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue.
Est également prévue la prise en charge à hauteur des dépenses réelles, sous déduction des prestations de l’Assurance
Maladie Obligatoire (AMO), limité au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie
Obligatoire (AMO) de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et du supplément applicable
pour les verres avec filtre dans les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
(5)
EQUIPEMENTS 100% SANTE
100% FR-MR, 100% FR-MR, 100% FR-MR,
Monture + Verres de Classe A limités aux limités aux limités aux
PLV-MR PLV-MR PLV-MR

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BASE OPTION 1 OPTION 2


Inclus la base Inclus la base

100% FR-MR, 100% FR-MR, 100% FR-MR,


Frais d’adaptation limités aux limités aux limités aux
PLV-MR PLV-MR PLV-MR
EQUIPEMENTS OPTIQUE DE CLASSE B
cf. grille cf. grille cf. grille
Monture + Verres de Classe B optique ci- optique ci- optique ci-
après après après
Frais d’adaptation 100% BR 100% BR 100% BR
LENTILLES DE CONTACT
170 euros, par 210 euros, par 230 euros, par
y compris jetables, remboursées ou non par la Sécurité sociale
an et par an et par an et par
Au-delà du plafond, prise en charge à hauteur de 100% TM pour les bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire
lentilles remboursées par la Sécurité sociale
CHIRURGIE REFRACTIVE non prise en charge par la Sécurité sociale
(par œil) pour des corrections des défauts visuels suivants :
- myopie Néant 170 euros 250 euros
- astigmatisme
- hypermétropie

AIDES AUDITIVES
Dans la limite de l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, par oreille.
(5)
EQUIPEMENTS 100% SANTE (dits de Classe I)
 Jusqu’au 31/12/2020 cf. garanties cf. garanties cf. garanties
« APPAREIL « APPAREIL « APPAREIL
DE CLASSE DE CLASSE DE CLASSE
II » ci-dessous II » ci-dessous II » ci-dessous
 A compter du 01/01/2021 100% FR-MR, 100% FR-MR, 100% FR-MR,
limités au PLV- limités au PLV- limités au PLV-
MR MR MR
(4)
APPAREIL DE CLASSE II
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité 100% BR + 100% BR + 100% BR +
250 euros par 350 euros par 470 euros par
appareillage appareillage appareillage
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans 100% BR + 100% BR + 100% BR +
250 euros par 350 euros par 470 euros par
appareillage appareillage appareillage
Consommables et accessoires (piles, embouts…) pris en charge par
100% BR 100% BR 100% BR
la Sécurité sociale

AUTRES POSTES DE SOINS


Forfait de 30 Forfait de 120
Forfait de 60
MEDECINE DOUCE (ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, euros par an et euros par an et
euros par an et
étiopathie) par par
par bénéficiaire
bénéficiaire bénéficiaire
100% BR + 100% BR + 100% BR +
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE crédit annuel crédit annuel crédit annuel
de 100 euros de 200 euros de 200 euros
100 euros par
Densitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale Néant Néant an et par
bénéficiaire

GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT GARANTIE ACCORDEE
ACTION SOCIALE GARANTIE ACCORDEE (cf. Annexe II)

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(1)
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage,
éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites
de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en psychiatrie, sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants
à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie.
La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un
établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est
nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.

(2)
Facturés en sus des frais de séjour, pour certains types d’établissements.

(3)
Pour les bénéficiaires
 dont le taux de remboursement relève du régime Alsace/Moselle ou d’un autre régime spécial (bénéficiaire du FSV ou de l’ASPA),
 atteints d’une affection de longue durée,
 enceintes,
le niveau de remboursement des Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée est limité à 100% du Ticket
Modérateur + 100% de la Base de Remboursement Sécurité sociale.

(4)
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, dans la limite de 1700 Euros TTC
par oreille (prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire et Ticket Modérateur inclus) et selon les conditions précisées dans la liste prévue
à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.

(5)
Tels que définis règlementairement.

(6)
Tels que définis réglementairement. Ces modalités de remboursement prennent effet au 01/01/2021, soit, au moment de l’entrée en
vigueur des Honoraires Limites de Facturation (HLF) associés. Les actes réalisés avant cette date seront remboursés au titre des actes de la
même catégorie appartenant au PANIER « TARIF LIBRE ».

(7)
Tels que définis réglementairement. Les nouvelles modalités de remboursement prenant effet entre 01/01/2020 et le 01/01/2022, au fur et à
mesure de l’entrée en vigueur des Honoraires Limites de Facturation (HLF), les actes réalisés avant l’entrée en vigueur des Honoraires
Limites de Facturation (HLF) correspondants seront remboursés au titre du PANIER « TARIF LIBRE ».

(8)
Les actes dentaires correspondant à des actes hors Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou à des actes ne respectant
pas les dispositions de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ne sont pas remboursés par La Compagnie.

Grilles Optiques:

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Le TIERS PAYANT : qu’est-ce que c’est ?

La procédure de tiers payant vous dispense de faire l’avance du ticket modérateur auprès des professionnels de santé qui le
pratiquent.

Pour recevoir votre carte de tiers payant, vous devez nous avoir transmis la photocopie de l’attestation VITALE de chaque
bénéficiaire. Nous adressons alors à chaque bénéficiaire majeur sa carte de tiers payant mentionnant la période de garantie
des droits (les bénéficiaires mineurs étant rattachés au bénéficiaire majeur). Une nouvelle carte sera fournie chaque année
avec la mention de la période de garantie ; en cas de modification de la situation de famille, une nouvelle carte sera délivrée.

En cas de radiation d’un assuré ou en cas de résiliation du contrat, l’assuré s’engage à restituer sa carte ou, le cas
échéant, à ne plus la présenter aux professionnels de santé ou à la détruire.

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Comment se faire rembourser ?


Votre demande de remboursement doit être accompagnée des documents ci-dessous, ainsi que, le cas échéant, des
décomptes établis par d'autres organismes de prévoyance ou d'assurance, pour la même prestation.
(*) Dans tous les cas, si vous présentez votre carte de TIERS PAYANT aux Professionnels de Santé et/ou si votre décompte
de Sécurité sociale nous est télétransmis, vous n’avez pas à nous adresser le décompte de la Sécurité sociale.

Documents à nous transmettre

Hospitalisation  Décompte de la Sécurité sociale* (si secteur non conventionné)


 Notes d’honoraires ou factures acquittés précisant la codification des actes ou la
facture T2A acquittée
Frais Médicaux  Décompte de la Sécurité sociale*
Frais Dentaires  Décompte de la Sécurité sociale*
 Facture détaillée des actes effectués
 Prothèses Dentaires  Décompte de la Sécurité sociale*
 Facture détaillée et acquittée précisant le numéro de(s) dent(s) concernée(s) ainsi
que les actes conformes à la Nomenclature en vigueur
Frais d’optique
 Lunettes (verres + monture)  Décompte de la Sécurité sociale*
 Ordonnance de prescription médicale
 Facture détaillée et acquittée
 Lentilles remboursées ou non prises  Ordonnance de prescription médicale datant de moins de 2 ans
en charge par la Sécurité sociale  Facture détaillée acquittée
 Chirurgie réfractive  Facture détaillée acquittée
Pharmacie  Décompte de la Sécurité sociale*
 Facture acquittée
Pharmacie non prise en charge par la  Prescription médicale
Sécurité sociale  Facture acquittée
Vaccins non pris en charge par la  Prescription médicale
Sécurité sociale  Facture acquittée
Sevrage tabagique  Prescription médicale
 Facture acquittée
Orthopédie et Prothèses autres que
 Décompte de la Sécurité sociale*
dentaires
 Facture acquittée
Prothèses auditives
Allocation naissance / adoption  Copie de l’acte de naissance ou copie du livret de famille comportant l'indication
de la naissance ou de l’adoption de l'enfant
 Justificatif de l’adoption de l’enfant
Cure Thermale  Décompte de la Sécurité sociale*
 Facture acquittée
Transport  Décompte de la Sécurité sociale* ou facture du ticket modérateur
Ostéopathe, chiropracteur,  Facture acquittée, avec cachet et signature du praticien, précisant l’acte ouvrant
acupuncteur et micro kinésithérapeute droit au versement de la prestation et le bénéficiaire de l’acte
Ostéodensitométrie  Décompte de la Sécurité sociale *
Consultation en diététique d’un enfant  Facture acquittée, avec cachet et signature du praticien, précisant le bénéficiaire
de moins de 12 ans de l’acte
Actes de prévention  Décompte de la Sécurité sociale*
Allocation d’obsèques  Acte de décès ou livret de famille ou autre justificatif de la situation de famille
 Facture acquittée ou justificatif notarié précisant la personne ayant supporté les
frais
Attention :
 Ne sont jamais prises en considération les factures et bordereaux d'honoraires d'un montant différent de celui déclaré à la
Sécurité sociale.
 Nous nous réservons le droit de vous demander toute autre pièce que nous estimerions nécessaire à l’application de la
garantie, à tout moment et quel que soit le montant de la prestation.

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Quelles sont les conditions de maintien ou de cessation de vos garanties ?

Le maintien de vos garanties  vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d'une rente
d'incapacité, d’une rente d'invalidité ou d'une pension de
>> Votre contrat de travail est suspendu retraite ;
 vous êtes privés d'emploi et/ou d'un revenu de
En cas de suspension de votre contrat de travail, les remplacement.
garanties du contrat sont maintenues aux bénéficiaires,
sous réserve du paiement de la cotisation correspondante Pour se faire, vous devez en faire la demande dans les six
par l’intermédiaire de votre entreprise. mois qui suivent votre sortie des effectifs de la « catégorie
de personnel assuré ».
>> Votre contrat de travail est rompu et vous avez droit
à la prise en charge par le régime d’assurance Votre adhésion est effective, au plus tard le lendemain du
chômage jour de la réception de votre demande. Les tarifs applicables
sont alors plafonnés par rapport aux tarifs globaux
En vertu de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale, applicables aux salariés actifs dans les conditions fixées par
vous bénéficiez du maintien de vos garanties dès lors que le décret n°2017-372 du 21 mars 2017.
votre contrat de travail est rompu (sauf en cas de faute
lourde) et que vous avez droit à la prise en charge par le
De plus, si vous venez à décéder, votre bénéficiaire, en tant
Pôle Emploi.
qu’ayant-droit d’un salarié décédé, peut bénéficier du
maintien du contrat d’accueil que nous avons mis en place à
Vous devez expressément nous formuler votre demande de
cet effet, pendant une durée minimale de douze mois à
maintien en nous retournant le « Formulaire pour le
compter de votre décès.
maintien des garanties Santé » dûment complété et signé,
dans un délai de 10 jours à compter de la rupture de votre Pour se faire, l’ayant-droit doit en faire la demande dans les
contrat de travail. six mois suivant votre décès.
L’adhésion est effective, au plus tard le lendemain du jour
Le maintien de garanties cesse de plein droit : de la réception de la demande.
 lorsque vous reprenez une activité professionnelle,
Quand cessent vos garanties ?
 lorsque vos droits aux allocations chômage cessent,
 au plus tard au terme défini par votre entreprise, dans la
Si vous ne bénéficiez pas d’un maintien précité, vos
limite de 12 mois, selon la législation en vigueur,
garanties cessent :
 en tout état de cause, en cas de résiliation du présent
 au terme du maintien des garanties en application de
contrat.
l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale,
 le jour où votre contrat de travail est rompu, si vous avez
En cas de cessation du présent maintien ou de résiliation du
expressément refusé le maintien des garanties au titre
contrat, vous pouvez demander à bénéficier de « Notre
de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale,
proposition de maintien de la couverture MALADIE –
CHIRURGIE – MATERNITE ».  le jour de la liquidation de la pension de vieillesse de la
Sécurité sociale, quelle qu’en soit la cause, (sauf en cas
>> Notre proposition de maintien de votre couverture de cumul emploi-retraite).
« Maladie – Chirurgie – Maternité »
En tout état de cause, tous Les Bénéficiaires sont radiés de
Conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi EVIN, plein droit :
vous pouvez bénéficier du maintien de vos garanties, sans  dès que vous cessez d'appartenir à la « catégorie de
condition de durée, en adhérant au contrat d’accueil que personnel assuré » même si, par erreur, la cotisation
nous avons mis en place à cet effet, si vous êtes dans l’une n'a pas cessé d'être versée,
des deux situations suivantes :  à la date de résiliation du contrat (la résiliation du
contrat entraîne de plein droit la radiation de tous Les
Bénéficiaires présents à la date de résiliation).

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Quelles règles encadrent votre contrat ?


Le cadre de vos garanties Médiation

Le Contrat Responsable En qualité de membre de la Fédération Française de


l’Assurance, Generali applique la charte de la Médiation
Le contrat s’inscrit dans le cadre législatif relatif aux contrats mise en place au sein de cette Fédération.
d’assurance complémentaire santé dits « Contrats
Responsables » (article 57 de la loi n°2004-810 du 13 août Si un litige persiste entre nous après examen de votre
2004 et autres décrets et arrêtés applicables). demande par notre Service Réclamations, vous pouvez,
saisir le Médiateur de la FFA, en écrivant à :
Il répond à l’ensemble des règles définies aux articles R871- La Médiation de l’Assurance
1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale ainsi qu’au TSA 50110
décret n°2014-1374 du 18 Novembre 2014 relatif à la 75441 PARIS CEDEX 09.
réforme 100% Santé.
Ainsi, notamment, le présent contrat ne prend pas en Nous vous précisons cependant que le Médiateur ne peut
charge les conséquences financières de la baisse du taux être saisi qu’une fois la réponse apportée par le Service
de remboursement liées au non-respect du parcours de Réclamation à votre demande.
soins ainsi que les franchises médicales laissées à la
charge de l’assuré pour les frais relatifs à certaines La saisine du médiateur n'est possible que dans la
prestations et produits de santé pris en charge par mesure où votre demande n'a pas été soumise à une
l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). juridiction.

En cas d’évolutions législatives ou règlementaires régissant


les « Contrats Responsables », les garanties du contrat
feront l’objet de modifications de plein droit pour rester en
Les clauses juridiques
conformité avec ce cadre juridique.
Prescription
Les Actes de Prévention
Conformément aux dispositions de l’article L114-1 du Code
L’ensemble des actes de prévention prévu au titre de des assurances reproduit ci-dessous :
l’article R871-2 II du Code de la Sécurité sociale est pris en
charge. « Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont
prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y
donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
Territorialité
1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou
inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a
Les soins effectués à l’étranger ne sont pas remboursés dès eu connaissance ;
lors qu’il n’y a pas de prise en charge par un régime 2° en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu
d’Assurance Maladie Obligatoire français (AMO). connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Réclamation Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le


recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du
Pour toute réclamation relative à la gestion de la jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
présente notice, des cotisations ou encore des sinistres, l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
l’Assuré et/ou le Bénéficiaire doit s’adresser
prioritairement à son interlocuteur habituel qui est en La prescription est portée à dix ans dans les contrats
mesure de lui fournir toutes informations et explications. d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une
personne distincte du souscripteur et, dans les contrats
Si l’Assuré et/ou le Bénéficiaire ne reçoit pas une réponse d’assurance contre les accidents, atteignant les personnes,
satisfaisante, l’Assuré et/ou le Bénéficiaire peut adresser sa lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’assuré
réclamation écrite par courrier postal (mentionnant les décédé.
références du dossier concerné et accompagnée d'une
copie des éventuelles pièces justificatives) à : Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les
dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites
Generali - Réclamations au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré ».
TSA 70100
75309 PARIS CEDEX 09. Conformément aux dispositions de l’article L114-2 du Code
des assurances, la prescription est interrompue par une des
Nous accuserons réception de la demande et y répondrons causes ordinaires d’interruption de la prescription
dans les meilleurs délais. notamment :
La procédure ci-dessus ne s'applique pas si une juridiction a - l’action en justice jusqu’à l’extinction de l’instance,
été saisie du litige que ce soit par vous, nous ou un de vos - l’acte d’exécution forcé,
bénéficiaires. - la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre
lequel il prescrivait,
- et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.

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L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre,


résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé
de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui
concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à Les bases juridiques Finalités de traitement
l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

Exécution du contrat ou - Réalisation de mesures


de mesures précontractuelles telles que
La protection de vos données personnelles précontractuelles délivrance de conseil, devis …
- Réalisation d’actes de
Identification du responsable de traitement souscription, de gestion et
Consentement pour les d’exécution ultérieure du contrat
Les paragraphes suivants ont pour objectif de vous données de santé (hors - Recouvrement
informer de manière plus détaillée des traitements de service des prestations - Exercice des recours et
données à caractère personnel vous concernant mis en de remboursement de application des conventions entre
œuvre par Generali Vie en tant que responsable de frais de soins, de assureurs
traitement. prévoyance
complémentaire et de - Gestion des réclamations et
retraite supplémentaire). contentieux
Les finalités du traitement et les bases juridiques du
- Prise de décision automatisée y
traitement compris le profilage lié à la
souscription ou l’exécution du
Les données ont pour finalité de satisfaire à votre contrat
demande et de permettre la réalisation de mesures - Certaines données peuvent
précontractuelles, d’actes de souscription, de gestion et entrainer des décisions sur la
d’exécution ultérieure du contrat y compris de profilage. souscription et l’exécution du
A ce titre, elles pourront être utilisées à des fins de contrat notamment la tarification,
recouvrement, d’études statistiques et actuarielles, l’ajustement des garanties
d’exercice des recours et de gestion des réclamations et - Examen, appréciation, contrôle
contentieux, d’examen, d’appréciation, de contrôle et de et surveillance du risque
surveillance du risque, et de respect des obligations - Etudes statistiques et actuarielles
légales, règlementaires et administratives. Ces
informations pourront également être utilisées comme Obligations légales - Lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement du
explicité ci-dessous pour des besoins de prospection
terrorisme
commerciale y compris de profilage sous réserve de
- Respect des obligations légales,
votre consentement ou de votre droit d’opposition, ainsi
règlementaires et administratives
que pour permettre la lutte contre la fraude à l’assurance.
Intérêt légitime - Lutte contre la fraude afin de
Vous trouverez ci-après les bases juridiques protéger les intérêts de
correspondant aux finalités de traitement. l’ensemble des parties non
fraudeuses au contrat
- Prospection commerciale et
profilage lié à la prospection
commerciale pour vous
permettre de bénéficier d’une
couverture d’assurance aussi
complète que possible et de
bénéficier de produits ou
services contribuant à vos
besoins de protection.

Traitement des données Versement des prestations pour les


de santé à des fins de contrats suivants :
protection sociale - Remboursement de frais de
soins
- Prévoyance complémentaire
- Retraite supplémentaire

Informations complémentaires dans le cadre des données


personnelles vous concernant et non collectées auprès de
vous

Catégories de données susceptibles de nous être


transmises :
- Etat civil, identité, données d'identification
- Informations d'ordre économique et financier (revenus,
situation financière, situation fiscale, etc.)
- Numéro d'identification national unique
- Données de santé issues du codage CCAM.

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Source d'où proviennent les données à caractère sécurisation (opérationnel et technique) et le niveau de
personnel : protection des données personnelles du pays destinataire, qui
doit être équivalent à celui de la réglementation européenne.
Ces données peuvent émaner de votre employeur,
d’organismes sociaux de base ou complémentaire, Les traitements réalisés aujourd’hui hors Union Européenne
d’organismes professionnels contribuant à la gestion des sont des traitements de supervision d’infrastructures
contrats d’assurance, de toute autorité administrative habilitée. (surveillance des plateformes informatiques, de l’opérabilité des
solutions ou gestion des sauvegardes), principalement opérés
Clause spécifique relative à la fraude par nos partenaires bancaires et les éditeurs de logiciel.

Vous êtes également informé que Generali Vie met en œuvre Les durées de conservation
un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à
l’assurance pouvant, notamment, conduire à l’inscription sur Vos données personnelles sont susceptibles d’être conservées
une liste de personnes présentant un risque de fraude, pendant toute la durée nécessaire à l’exécution du contrat en
inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de référence aux délais de prescriptions légales, et sous réserve
votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un des obligations légales et règlementaires de conservation.
droit, d’une prestation, d’un contrat ou service proposés par
Generali Vie. Dans ce cadre, des données personnelles vous L’exercice des droits
concernant (ou concernant les personnes parties ou
intéressées au contrat) peuvent être traitées par toutes Dans le cadre du traitement que nous effectuons vous disposez
personnes habilitées intervenant au sein des services de dans les conditions prévues par la réglementation :
Generali Vie. Ces données peuvent également être destinées
au personnel habilité des organismes directement concernés - D’un droit d’accès : vous disposez du droit de prendre
par une fraude (autres organismes d’assurance ou connaissance des données personnelles vous concernant
intermédiaires ; organismes sociaux ou professionnels ; dont nous disposons et demander que l’on vous en
autorités judiciaires, médiateurs, arbitres, auxiliaires de justice, communique l’intégralité.
officiers ministériels ; organismes tiers autorisés par une
disposition légale et, le cas échéant, les victimes d’actes de - D’un droit de rectification : vous pouvez demander à corriger
fraude ou leurs représentants). vos données personnelles notamment en cas de
changement de situation.
Clause spécifique relative aux obligations règlementaires
- D’un droit de suppression : vous pouvez nous demander la
Dans le cadre de l’application des dispositions du code suppression de vos données personnelles notamment
monétaire et financier, le recueil d’un certain nombre lorsque ces dernières ne sont plus nécessaires ou lorsque
d’informations à caractère personnel est obligatoire à des fins vous retirez votre consentement au traitement de certaines
de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du données sauf s’il existe un autre fondement juridique à ce
terrorisme. traitement.
Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès
de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, 3 - Du droit de définir des directives relatives au sort de vos
Place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07. données personnelles en cas de décès.

Dans le cadre de l’application des dispositions de l’article 1649 - D’un droit à la limitation du traitement : vous pouvez nous
ter du Code général des impôts, le recueil et la communication demander de limiter le traitement de vos données
d’informations à caractère personnel et liées à votre contrat personnelles.
peuvent être transmis par l’Assureur à la Direction Générale
des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter le fichier des - D’un droit à la portabilité des données : vous pouvez
contrats d’assurance vie (FICOVIE). Ces données sont récupérer dans un format structuré les données que vous
également accessibles sur demande auprès du Centre des nous avez fournies lorsque ces dernières sont nécessaires
Impôts dont dépend votre domicile. Vous disposez d’un droit de au contrat ou lorsque vous avez consenti à l’utilisation de
rectification de ces informations auprès de l’Assureur. ces données.
Ces données peuvent être transmises directement au
Les destinataires ou les catégories de destinataires responsable du traitement de votre choix lorsque cela est
techniquement possible.
Les données vous concernant pourront être communiquées en
tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci- - D’un droit de retrait : Vous avez le droit de retirer le
dessus, aux entités du groupe Generali, ainsi qu’à des consentement donné pour un traitement fondé sur cette
partenaires, intermédiaires, réassureurs et assureurs base. Ce retrait vaut pour l’avenir et ne remet pas en cause
concernés, organismes professionnels, organismes sociaux des la licéité des traitements déjà effectués. Il est susceptible de
personnes impliquées sous-traitants et prestataires, dans la rendre l’exécution du contrat impossible sans être pour
limite des tâches leur incombant ou qui leur sont confiées. Par autant une cause de résiliation reconnue par le droit des
ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et assurances.
règlementaires Generali Vie pourra communiquer des données Cependant, le retrait de données nécessaires à l’exécution
à caractère personnel à des autorités administratives et du contrat et notamment au contrôle de la pertinence des
judiciaires légalement habilitées. engagements réciproques, est susceptible de rendre
impossible l’exécution du contrat, dès lors que ces données
Localisation des traitements de vos données personnelles participent du consentement des parties à la
contractualisation.
Le groupe Generali a adopté des normes internes en matière Dans une telle hypothèse, cette impossibilité d’exécution
de protection des données et de sécurité informatique afin de peut être une cause contractuellement définie de
garantir la protection et la sécurité de vos données. déchéance de garantie.
Aujourd’hui, nos data centers sont localisés en France, en Italie
et en Allemagne, sur lesquels sont hébergées vos données.

S’agissant des traitements réalisés hors du Groupe Generali


par des partenaires externes, une vigilance toute particulière est
apportée quant à la localisation des traitements, leur niveau de

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- D’un droit d’opposition : vous pouvez vous opposer au Vous pouvez exercer ces droits à l’adresse mentionnée pour
traitement de vos données personnelles notamment l’exercice de vos droits.
concernant la prospection commerciale. Vous pouvez
exercer ce droit, sur simple demande, accompagnée d’une Prospection
copie de votre titre d’identité à l’adresse électronique
suivante droitdacces@generali.fr ou à l’adresse postale Dans le cadre d’opérations de prospection et afin de vous
suivante permettre de bénéficier d’une couverture d’assurance aussi
Generali – Conformité complète que possible et de bénéficier de produits ou services
TSA 70100 contribuant à vos besoins de protection en matière d’assurance,
75309 PARIS CEDEX 09. certaines données vous concernant ou concernant les risques à
assurer, peuvent ou pourront entrainer des décisions
- D’un droit à introduire une réclamation : vous pouvez automatisées ou fondées sur le profilage, consistant notamment
introduire une réclamation auprès de la Commission à vous adresser certaines offres commerciales.
Nationale de l’Informatique et des Libertés, 3 Place de Vous disposez d’un droit d’opposition à recevoir des offres
Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07. commerciales ainsi que du droit de vous opposer au profilage
de vos données lié à la prospection que vous pouvez exercer à
l’adresse ci-dessus.
Profilage et prise de décision automatisée
Coordonnées du Délégué à la Protection des Données
Dans le cadre de la souscription et l’exécution du contrat, les Personnelles
risques à assurer peuvent, à partir d’informations vous
concernant ou concernant vos biens, être appréciés et Pour toute demande, vous pouvez contacter le délégué à la
quantifiés suivant des traitements automatisés ou faire protection des données à l’adresse électronique
intervenir des éléments de profilage vous concernant. droitdacces@generali.fr ou à l’adresse postale suivante :
De tels traitements peuvent avoir un impact sur la tarification ou Generali - Conformité
l’ajustement des garanties. Délégué à la protection des données personnelles
Vous disposez du droit d’obtenir une intervention humaine de la TSA 70100
part du responsable du traitement, d’exprimer votre point de vue 75309 PARIS CEDEX 09.
et de contester la décision.

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Lexique
B
Classe I (aide auditive)
Base de remboursement de la Sécurité sociale
Equipement appartenant à une classe à prise en charge
C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour tout acte pratiqué renforcée, c’est-à-dire sans reste à charge, sous réserve que
par un professionnel de santé. Il sert de base au calcul du
remboursement de la Sécurité sociale. Ce terme a remplacé les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
celui de tarif de responsabilité qui était utilisé précédemment et
qui se divisait en deux : Classe II (aide auditive)
- Tarif de convention pour les médecins conventionnés ; Equipement appartenant à une classe autre que celle à prise
- Tarif d’autorité pour les médecins non conventionnés. en charge renforcée, c’est-à-dire avec un tarif libre.
C
F
Conventionné / non conventionné avec l’assurance
maladie obligatoire Frais réels (FR)
Situation des professionnels de santé et des structures de soins Ce sont les dépenses réellement engagées par l’assuré et les
au regard de l’assurance maladie obligatoire. bénéficiaires du contrat.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou Franchise médicale
établissement de santé) a passé ou non une convention avec
l’assurance maladie obligatoire. Somme déduite des remboursements effectués par
l’assurance maladie obligatoire depuis le 1er Janvier 2008.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés »
lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre H
l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur
profession. HLF(Honoraire Limite de Facturation)
Ils peuvent pratiquer un tarif :
- soit fixe sans dépassement d’honoraires (Secteur 1). Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-
ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au dentiste conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire
remboursement de la caisse d’assurances maladie, pour un acte donné. A compter de 2019 et progressivement,
- soit à honoraires libres (secteur 2). Les tarifs pratiqués par les des Honoraires Limites de Facturation (HLF) seront appliqués à
médecins sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux
dépassements d’honoraires. certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles
contenues dans le panier « à prise en charge renforcée ».
Les professionnels de santé sont dits « hors convention »
lorsqu’ils n’ont pas signé de convention avec la Sécurité
sociale. Les médecins fixent librement leurs tarifs, avec des M
possibilités de dépassements d’honoraires.
Établissement de santé conventionné Médecins signataires / non signataires des dispositifs de
Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme pratique tarifaire maîtrisée
aussi bien : Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée
. L’Hôpital public : les frais sont payés directement par la
Sécurité sociale à l'hôpital. Le ticket modérateur, le forfait Il s’agit des médecins ayant choisi d’adhérer à l’un des
journalier, la chambre particulière ou les frais annexes restent dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Ces médecins sont
éventuellement à la charge de l'Assuré(e). signataires de la convention médicale et exercent en secteur 1
ou 2.
. Et l’Établissement privé : les frais sont également pris en Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée remplacent le
charge par la Sécurité sociale. Les tarifs font l'objet d'une
Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et se rapportent à deux
convention entre la Sécurité sociale et l'établissement options qui sont, selon la spécialité médicale exercée par le
hospitalier.
professionnel :
Établissement de santé non conventionné - l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM),
Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme
ou
aussi bien :
. L’établissement agréé par la Sécurité sociale : le tarif de - l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique
remboursement est inférieur à celui appliqué en secteur (OPTAM CO), pour les médecins exerçant en chirurgie ou
conventionné. en gynécologie-obstétrique.
. Et l’établissement non conventionné et non agréé : la Sécurité Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire
sociale n'accorde aucun remboursement. maîtrisée

Classe A (optique) Il s’agit des médecins, conventionnés ou non, qui n’ont adhéré
ni à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), ni à
Equipement appartenant à une classe à prise en charge l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique
renforcée, c’est-à-dire sans reste à charge, sous réserve que (OPTAM CO).
les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
Vous trouverez le secteur d'exercice de votre médecin et son
Classe B (optique) éventuelle adhésion aux dispositifs de pratique tarifaire
Equipement appartenant à une classe autre que celles à prise maîtrisée, en consultant l'annuaire santé d'ameli.fr.
en charge renforcée (dite de classe A), c’est-à-dire avec un (www.annuairesante.ameli.fr)
tarif libre.

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En tout état de cause, dans le « contrat responsable », le


remboursement prévu pour la consultation d’un médecin
signataire bénéficiera du meilleur remboursement prévu au
contrat pour ce poste.

Panier 100% santé ou Panier à prise en charge renforcée

OPTIQUE
Equipement appartenant à une classe à prise en charge
renforcée, c’est-à-dire sans reste à charge, sous réserve que
les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

DENTAIRE
Actes pour lesquels un Honoraire Limite de Facturation est
instauré dans la convention dentaire et ferait l'objet d'une prise
en charge intégrale par l'assurance maladie obligatoire et
complémentaire. Le but étant de les rendre accessibles sans
reste à charge.

AIDES AUDITIVES
Equipement appartenant à une classe à prise en charge
renforcée, c’est-à-dire sans reste à charge, sous réserve que
les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

Panier reste à charge maîtrisé (DENTAIRE)


Actes à entente directe limitée (application des honoraires
limites de facturation) avec reste à charge.

Panier Tarif Libre (DENTAIRE)


Actes appartenant à un panier autre que ceux à prise en charge
renforcée ou à reste à charge maîtrisé, c’est-à-dire avec un tarif
libre.

Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)


Il est revalorisé par décret chaque année. A titre indicatif, au
1er Janvier 2020, sa valeur est de 3428 €. Pour rappel, sa
valeur au 1er Janvier 2019 est de 3377 € (le montant du plafond
de la Sécurité sociale est indiqué sur le site : ameli.fr).

PLV (OPTIQUE & AIDES AUDITIVES)


Le Prix Limite de Vente (PLV) d’un dispositif médical
correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A
défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. Les
aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à
prise en charge renforcée » auront, à compter respectivement
de 2019 et 2020, des prix limite de vente que les professionnels
s’engagent à respecter pour que les assurés puissent
bénéficier du sans reste à charge sur ces équipements.

Tarif d’autorité
C’est un tarif forfaitaire sur lequel l'Assurance Maladie se base
pour calculer le remboursement d'un acte médical dispensé
par un médecin non conventionné.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale


C’est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour
effectuer ses remboursements. Il s’applique sur la base de
remboursement de la Sécurité sociale et varie en fonction de
l’acte médical.

Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le
montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Il
demeure à la charge de l’assuré.

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Annexe I – Liste des sociétés pour le compte desquelles agit


la Contractante

Dénomination sociale Adresse Siret

CARRARD SERVICES 8 RUE EDOUARD BRANLY PARC DU CHATEAU - 51500 TAISSY 440 233 104 00049

CLEAN RESIDENCES 19 ZONE ACTIVITES DE L’EUROPE - 59310 ORCHIES 534 991 716 00034

DRX 251 RUE DE CRIMEE - 75019 PARIS 442 111 944 00108

EPPSI 21-37 RUE DE STALINGRAD - 94110 ARCUEIL 383 855 798 00088

ZA OUEST – PUITS DE LA CHAUX


ETABLISSEMENTS S. CAMMARATA 378 619 423 00031
42650 SAINT JEAN BONNEFONDS

FRANCE CLAIRE 110 RUE DE L’OURCQ – 75019 PARIS 420 117 459 00149

HYGIENE ENVIRONNEMENT INDUSTRIEL - HEI 3 PLACE DE L’HOTEL DE VILLE – 42000 SAINT ETIENNE 412 016 057 00090

HEI AGENCE AUVERGNE CMR 655 AVENUE DE L’EUROPE – 63110 BEAUMONT 329 449 201 00030

HEI AGENCE SMNI 20 RUE CHARLES FLOQUET – 42000 SAINT ETIENNE 403 242 704 00035

NET EXPRESS ZONE ARTISANALE DES FONTAINES – 71130 GUEUGNON 331 057 422 00023

PROBUS 21-37 RUE DE STALINGRAD - 94110 ARCUEIL 539 939 165 00038

TFN PROPRETE EST 1310 RUE GUSTAVE EIFFEL – 54710 FLEVILLE DEVANT NANCY 520 283 110 00028

TFN PROPRETE ILE DE France 251 RUE DE CRIMEE - 75019 PARIS 339 718 421 00466

TFN PROPRETE NORD NORMANDIE 3 RUE JEAN JACQUES MENTION – 80000 AMIENS 520 239 716 00019

TFN PROPRETE OUEST RUE DES FRERES VOISIN ZI NORD – 72000 LE MANS 520 256 306 00017

TFN PROPRETE PACA 75 RUE MARCELLIN BERTHELOT – 13290 AIX EN PROVENCE 803 733 625 00013

ZA COMMERCIALE DES GAULNE- 380 RUE GUSTAVE EIFFEL


TFN PROPRETE RHONE ALPES 803 744 507 00010
69330 MEYZIEU

TFN PROPRETE SUD-OUEST 4 VOIE ROMAINE – 33610 CANEJAN 520 451 907 00080

TNEX 251 RUE DE CRIMEE - 75019 PARIS 511 068 124 00011

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Annexe II – Action Sociale

Introduction
Le fonds social de Generali est proposé par Generali Vie et Les opérations et données personnelles sont couvertes par le
délégué pour les actions sociales individuelles à Europ secret professionnel. Toutefois ces données pourront être
Assistance et Bien-Être Assistance. communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités
mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en
Les informations à caractère personnel recueillies par Generali France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires,
Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire aux intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires,
demandes de l’assuré ou pour effectuer des actes de dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont
souscription ou de gestion des contrats. Elles pourront faire confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations
l’objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à
conditions ci- dessous précisées. communiquer des informations à des autorités administratives
ou judiciaires légalement habilitées.
Ces informations, de même que celles recueillies
ultérieurement, pourront être utilisées par Generali Vie pour des L’assuré peut également, à tout moment, conformément à la loi
besoins de connaissance client, de gestion de la relation client, informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder
de gestion des produits ou des services, d’évaluation de aux informations le concernant, les faire rectifier, s’ opposer à
l’adéquation et du caractère approprié des services et des leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins
garanties fournis, de conseils dans le cadre de la vente de commerciales. Ces droits peuvent être exercés auprès de :
produits d’assurance, de gestion de la preuve, de
EUROP ASSISTANCE FRANCE
recouvrement, de prospection (sous réserve du respect du droit
Service Remontées Clients
d’opposition de l’assuré ou de l’obtention de son accord à la
1 promenade de la Bonnette
prospection conformément aux exigences légales) d’animation
92633 GENNEVILLIERS CEDEX.
commerciale, d’études statistiques, d’évaluation et gestion du
risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude,
de respect des obligations légales et réglementaires,
notamment en matière de gestion du risque opérationnel de la
lutte contre le blanchiment, ou de la lutte contre le financement
du terrorisme.

Conformément à l’article R912-2 du Code de la Sécurité sociale, le présent contrat vous permet, dans le cadre d’un fonds social, de
bénéficier (sous conditions) :

d’actions sociales à titre individuel, à savoir


 une aide financière si vous vous trouvez en situation de secours exceptionnel ;
 un accompagnement temporaire par des professionnels sous forme de conseils et diagnostic personnalisé ;
 une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation salariale due au titre du présent contrat.

d’actions sociales à titre collectif, c’est-à-dire, qu’à l’initiative de votre employeur, vous pouvez participer à des ateliers
et conférences sur différentes thématiques qui répondent à des préoccupations spécifiques de prévention, et ainsi, améliorer le bien-
être au travail.

Notice d’information au contrat Maladie-Chirurgie-Maternité Socle n°21019590 V2019.2 20 / 22


Effet : 01/01/2020 – Emis le 07/12/2020
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Les actions individuelles


L’aide financière Le Conseil / Diagnostic par téléphone

 Quel est l’objet de cette aide ?  Quel est l’objet de cette aide ?

Vous pouvez prétendre à l’aide financière individuelle En cas de changement de situation personnelle
exceptionnelle lorsque, en situation de précarité : occasionnant des difficultés spécifiques (divorce, perte
 vous présentez un reste à charge lors de dépenses de d’emploi, dépendance…), vous pouvez solliciter l’aide
santé concernant des dispositifs médicaux (prothèses sociale afin d’être accompagné(e), dans l’identification des
dentaires, auditives, équipement médical…) démarches que vous pourriez entreprendre et dans la
bonne mise en œuvre de votre plan d’actions.
 vous rencontrez une situation exceptionnelle d’urgence
notamment une maladie, un décès, une catastrophe  Quelles sont les conditions d’accès ?
naturelle, une perte d’emploi.
Vous pouvez bénéficier de cette aide, après étude
Toute demande d’aide est soumise à la discrétion de nos personnalisée de votre situation par nos assistantes
services en charge de l’action sociale.
sociales, si vous êtes :
En tout état de cause, l’aide financière accordée est une  salarié(e) appartenant à la « catégorie de personnel
allocation exceptionnelle, non renouvelable, d’un montant assuré » du présent contrat,
limité. Elle est attribuée à titre individuel après une étude
personnalisée de votre situation par nos services.  « bénéficiaire » assuré au titre du présent contrat,
 bénéficiaire du maintien des garanties du présent
 Quelles sont les conditions d’accès ? contrat en vertu de l’article L911-8 du Code de la
Sécurité sociale,
Vous pouvez bénéficier de cette aide, sous conditions de
ressources, si vous êtes :  retraité et que vous bénéficiez du maintien des garanties
du présent contrat en tant que tel,
 salarié(e)s appartenant à la « catégorie de personnel
assuré » du présent contrat,  un ancien salarié ayant appartenu à la « catégorie de
 « bénéficiaire » assuré au titre du présent contrat, personnel assuré » au présent contrat, et que votre
demande d’aide est formulée au titre d’un événement
 bénéficiaires du maintien des garanties du présent
survenu durant cette période de couverture.
contrat en vertu de l’article L911-8 du Code de la
Sécurité sociale,
Cette aide est dispensée dans la limite des sommes
 retraités et que vous bénéficiez du maintien des disponibles sur le fonds.
garanties du présent contrat en tant que tel,
 un ancien salarié ayant appartenu à la « catégorie de  Comment bénéficier de cette aide ?
personnel assuré » au présent contrat, et que votre
demande d’aide est formulée au titre d’un événement Pour bénéficier de cette aide, vous devez contacter notre
survenu durant cette période de couverture. plateforme
du lundi au jeudi de 09h00 à 17h30
L’aide accordée revêt un caractère exceptionnel et de et le vendredi de 09h00 à 17h00
secours. Aussi, il ne peut vous être attribué qu’une seule au 01.41.85.98.41 (prix d’un appel local)
aide financière pour un même motif et vous ne pourrez pas
bénéficier d’une aide financière au titre d’un évènement qui Lors des différents entretiens menés par nos services, si
n’aurait pas un caractère urgent. vous devez transmettre des pièces médicales, nous
vous rappelons que ces dernières doivent être
Les aides financières sont accordées par ordre d’arrivée adressées, sous pli fermé, à l’attention du Médecin
des demandes, dûment complétées, dans la limite des Conseil ; l’adresse étant précisée dans le formulaire qui
sommes disponibles sur le fonds. vous est communiqué.

 Comment bénéficier de cette aide ?


Le remboursement de la cotisation salariale
Vous devez remplir un formulaire permettant à nos services du présent contrat
en charge de l’action sociale de réaliser une étude
personnalisée de votre situation.
 Quel est l’objet de cette aide ?
Pour ce faire, vous pouvez :
Si vous devez faire face à des cotisations salariales trop
 adresser un mail à l’adresse actionsociale@generali.fr importantes pour bénéficier du présent contrat, vous pouvez
 appeler notre plateforme demander une participation financière.
du lundi au jeudi de 09h00 à 17h30
 Quelles sont les conditions d’accès ?
et le vendredi de 09h00 à 17h00
au 01.41.85.98.41 (prix d’un appel local)
Vous pouvez bénéficier de cette prise en charge, sous
 prendre contact avec tous services d’assistances conditions de ressources, si :
sociales notamment locaux, départementaux,
hospitaliers, d’entreprises qui se rapprocheront de nos  vous êtes salarié(e) appartenant ou ayant appartenu à
services. la « catégorie de personnel assuré » du présent
contrat, dont le contrat de travail est inférieur à 12 mois
Toute demande accompagnée de pièces médicales doit (CDD, apprentis,…)
être adressée, sous pli fermé, à l’attention du Médecin
Conseil ; l’adresse étant précisée dans le formulaire qui
vous est communiqué.

Notice d’information au contrat Maladie-Chirurgie-Maternité Socle n°21019590 V2019.2 21 / 22


Effet : 01/01/2020 – Emis le 07/12/2020
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 la part de votre cotisation au présent contrat est


supérieure à 10% de vos rémunérations brutes et que
vous êtes
 salarié(e) appartenant à la « catégorie de
personnel assuré » du présent contrat,
 bénéficiaire du maintien des garanties du présent
contrat en vertu de l’article L911-8 du Code de la
Sécurité sociale,
 un(e) ancien(ne) salarié(e) ayant appartenu à la
« catégorie de personnel assuré » au présent
contrat, et que votre demande d’aide est formulée au
titre d’un événement survenu durant cette période de
couverture.

Les participations financières sont accordées par ordre


d’arrivée des demandes dûment complétées, dans la limite
des sommes disponibles le fonds.

 Comment bénéficier de cette aide ?

Vous devez remplir un formulaire permettant à nos services


en charge de l’action sociale de réaliser une étude
personnalisée de votre situation.

Pour ce faire, vous pouvez :


 adresser un mail à l’adresse actionsociale@generali.fr
 appeler notre plateforme
du lundi au jeudi de 09h00 à 17h30
et le vendredi de 09h00 à 17h00
au 01.41.85.98.41 (prix d’un appel local)
 prendre contact avec tous services d’assistances
sociales notamment locaux, départementaux,
hospitaliers, d’entreprises qui se rapprocheront de nos
services.

Toute demande accompagnée de pièces médicales doit


être adressée, sous pli fermé, à l’attention du Médecin
Conseil ; l’adresse étant précisée dans le formulaire qui
vous est communiqué.

Les actions collectives de prévention


Votre employeur peut vous proposer de participer à des ateliers et/ou des conférences sur différentes thématiques qui répondent à
des préoccupations spécifiques de prévention, et ainsi, améliorer votre bien-être au travail.

Quelques exemples de thèmes abordés par nos partenaires sont notamment l’arrêt du tabac, la nutrition, les troubles musculo-
squelettiques, la gestion du stress.

Les règles qui encadrent les prestations proposées


Le fonds social est alimenté par les cotisations de votre entreprise. Cette contribution est mutualisée avec celles des entreprises
assurées par Generali Vie ayant souscrit à ce fonds. Le fonds ainsi constitué finance les actions sociales telles que définies ci-avant.

En cas de résiliation du présent contrat, aucune aide présentée ne sera prise en compte.

Il est expressément rappelé que nous ne sommes tenus que dans la limite des sommes versées et disponibles sur le fonds prévu à
cet effet.

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Convention d’assistance
GENERALI SANTE ASSISTANCE +

EA8

juin 2019

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 1


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Sommaire
Préambule ............................................................................................................................................... 4
1. Généralités...................................................................................................................................... 4
1.1. Objet ....................................................................................................................................... 4
1.2. Définitions............................................................................................................................... 4
1.2.1. GENERALI SANTE ASSISTANCE + ou « Nous » ........................................................ 4
1.2.2. Bénéficiaire ou « Vous » ............................................................................................... 4
1.2.3. Domicile ......................................................................................................................... 4
1.2.4. France ........................................................................................................................... 4
1.2.5. Ascendant...................................................................................................................... 4
1.2.6. Handicap ....................................................................................................................... 5
1.2.7. Hospitalisation imprévue ............................................................................................... 5
1.2.8. Hospitalisation programmée .......................................................................................... 5
1.2.9. Hospitalisation ambulatoire ........................................................................................... 5
1.2.10. Hospitalisation imprévue en maternité .......................................................................... 5
1.2.11. Immobilisation................................................................................................................ 5
1.2.12. Blessure ......................................................................................................................... 5
1.2.13. Maladie .......................................................................................................................... 5
2. Conditions et modalités d’application de la convention d’assistance ............................................. 6
2.1. Validité et durée ..................................................................................................................... 6
2.2. Conditions d’application ......................................................................................................... 6
2.3. Titres de transport .................................................................................................................. 6
2.4. Etendue territoriale ................................................................................................................. 6
3. Modalités d’intervention .................................................................................................................. 6
4. Service de renseignements et d’informations à caractère documentaire....................................... 7
5. Prestations d'assistance à Domicile ............................................................................................... 7
5.1. Vous êtes ; ............................................................................................................................. 8
Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue ou programmée (hors maternité) ou immobilisé(e) à votre
Domicile plus de 5 jours, ..................................................................................................................... 8
Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue en maternité au moins 5 nuits sur place, ........................ 8
Soit en cas de décès d’un Bénéficiaire, .............................................................................................. 8
5.1.1. Soit transfert de vos enfants, ou de vos Ascendants, chez un proche ......................... 8
5.1.2. Soit présence d’un proche ............................................................................................. 8
5.1.3. Soit garde des enfants, ou de vos Ascendants, à votre Domicile ................................. 8
5.1.4. Assistance psychologique ............................................................................................. 8
5.1.5. Transport et garde de vos animaux domestiques ......................................................... 9
5.2. Aide-ménagère ....................................................................................................................... 9
5.2.1. Vous êtes :..................................................................................................................... 9
Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue (hors maternité) comportant au moins deux nuits sur
place, ou immobilisé(e) à votre Domicile plus de 5 jours, ................................................................... 9
Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue en maternité avec au moins 5 nuits sur place, ................ 9
Ou en cas de décès d’un Bénéficiaire, ............................................................................................... 9
5.2.2. Vous êtes :................................................................................................................... 10
Soit admis(e) en Hospitalisation programmée, quelle qu’en soit la durée, ....................................... 10
Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue, en ambulatoire ou avec une nuit sur place (hors
maternité), ......................................................................................................................................... 10
5.3. En cas d’Immobilisation au Domicile de plus de 48 heures de votre enfant bénéficiaire de
moins de 15 ans ou en situation de Handicap .................................................................................. 10
5.3.1. Soit présence d’un proche ........................................................................................... 10
5.3.2. Soit garde à Domicile .................................................................................................. 10
5.4. En cas d’absence scolaire supérieure à 15 jours de votre enfant bénéficiaire de moins de
15 ans ou en situation de Handicap, due à une Immobilisation au Domicile ou à une Hospitalisation
programmée ou imprévue ................................................................................................................. 10
5.4.1. L’école continue........................................................................................................... 10

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 2


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5.5. En cas d’Hospitalisation de plus de 4 jours (hors maternité) ou d’Immobilisation de plus de


10 jours (hors maternité) ou de décès de la personne salariée, fiscalement déclarée en charge de
la garde des enfants bénéficiaires de moins de 15 ans ou en situation de Handicap ...................... 11
5.5.1. Soit le déplacement d’un proche ................................................................................. 11
5.5.2. Soit la garde des enfants par une personne qualifiée ................................................. 11
5.6. En cas d’Immobilisation au Domicile ................................................................................... 11
5.6.1. Recherche des coordonnées d'un médecin ................................................................ 11
5.6.2. Recherche des coordonnées d'un(e) infirmier/ière ..................................................... 11
5.6.3. Recherche et envoi d’une ambulance pour votre transfert à l’hôpital, au centre de
soins ou d’examens ...................................................................................................................... 12
5.6.4. Livraison de médicaments au Domicile ....................................................................... 12
6. Dispositions générales .................................................................................................................. 12
6.1. Exclusions ............................................................................................................................ 12
6.1.1. Exclusions communes à toutes les prestations .......................................................... 12
6.1.2. Exclusions spécifiques à l'assistance aux Personnes ................................................ 13
6.2. Limitations en cas de force majeure ou autres événements assimilés ............................... 13
6.3. Subrogation .......................................................................................................................... 13
6.4. Prescription .......................................................................................................................... 13
6.5. Fausses déclarations ........................................................................................................... 14
6.6. Déchéance pour déclaration frauduleuse ............................................................................ 14
6.7. Cumul des garanties ............................................................................................................ 14
6.8. Réclamations – Litiges ......................................................................................................... 15
6.9. Autorité de contrôle .............................................................................................................. 15
6.10. Protection des données personnelles .................................................................................. 15
6.11. Droit d’opposition des consommateurs au démarchage téléphonique ................................ 16

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 3


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Préambule
La présente convention d'assistance constitue les Conditions Générales du contrat d'assistance
GENERALI SANTE ASSISTANCE +, entré en vigueur à compter du 01/01/2019.
Elle détermine les prestations qui seront garanties et fournies par EUROP ASSISTANCE, entreprise
régie par le code des assurances, aux Bénéficiaires du contrat d’assurance collectif GENERALI
SANTE souscrit auprès de GENERALI VIE (ci-après désigné « le Contrat GENERALI SANTE »).

Dispositions en vigueur jusqu’à parution de la nouvelle convention d’assistance.

1. Généralités
1.1. Objet
La présente convention d’assistance GENERALI SANTE ASSISTANCE + a pour objet de préciser les
droits et obligations réciproques d'EUROP ASSISTANCE et des Bénéficiaires définis ci-après.

1.2. Définitions

1.2.1. GENERALI SANTE ASSISTANCE + ou « Nous »


Désigne EUROP ASSISTANCE, Société Anonyme au capital de 35 402 786 euros, Entreprise régie
par le Code des assurances, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous
le numéro 451 366 405, sise 1 promenade de la Bonnette, 92230 GENNEVILLIERS.

1.2.2. Bénéficiaire ou « Vous »


Est considéré comme Bénéficiaire l’affilié d’un Contrat GENERALI SANTE, ainsi que les personnes
suivantes :
• Le conjoint, pacsé ou concubin notoire de l’affilié, vivant sous le même toit que celui-ci,
• leur(s) enfant(s) célibataire(s) âgé(s) de moins de 25 ans à charge au sens fiscal, et
vivant sous le même toit, les enfants en situation de Handicap âgés de plus de 25 ans,
• les enfants adoptés, répondant aux conditions susvisées, à compter de la date de
transcription du jugement d’adoption sur les registres de l’état civil français, au cours des 12
mois de validité du contrat et cela jusqu’à la prochaine échéance du contrat en cours,
• le cas échéant : leur(s) enfant(s) qui viendrai(en)t à naître au cours des 12 mois de validité du
contrat et cela jusqu’à la prochaine échéance du contrat en cours.

1.2.3. Domicile
Désigne le lieu de résidence principale et habituelle du Bénéficiaire en France. Son adresse figure sur
son dernier avis d’imposition.

1.2.4. France
Désigne la France métropolitaine et la Principauté de Monaco.

1.2.5. Ascendant
Désigne le père, la mère, le grand-père, la grand-mère de l’affilié ou de son conjoint, concubin ou
pacsé bénéficiaire, à charge fiscale de ces derniers, et résidant au Domicile.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 4


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1.2.6. Handicap
Toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son
environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une
ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap
ou d'un trouble de santé invalidant.

1.2.7. Hospitalisation imprévue


Désigne l’admission justifiée par un bulletin d’hospitalisation dans un centre hospitalier (hôpital ou
clinique), consécutive à une Maladie ou à une Blessure, et dont la survenance n’était pas connue du
Bénéficiaire 5 jours ouvrés avant la date d’admission.

1.2.8. Hospitalisation programmée


Désigne l’admission justifiée par un bulletin d’hospitalisation dans un centre hospitalier (hôpital ou
clinique), consécutive à une Maladie ou à une Blessure. L’hospitalisation programmée doit avoir été
prescrite au moins 5 jours ouvrés avant la date d’admission.

1.2.9. Hospitalisation ambulatoire


Désigne l’admission, justifiée par un bulletin d’hospitalisation d’entrée et de sortie sans nuit sur place,
dans un centre hospitalier (hôpital ou clinique), consécutive à une Maladie ou à une Blessure.

1.2.10. Hospitalisation imprévue en maternité


Désigne l’admission, justifiée par un bulletin d’hospitalisation d’entrée et de sortie dans un service de
maternité d’un centre hospitalier (hôpital ou clinique), au cours du congé maternité, dont la
survenance n’était pas connue de la Bénéficiaire 5 jours ouvrés avant la date d’admission.

1.2.11. Immobilisation
Désigne l’incapacité (totale ou partielle) physique à se déplacer constatée par un médecin, faisant
suite à une Maladie ou à une Blessure, et nécessitant le repos au Domicile. Elle devra être justifiée
par un certificat médical ou selon le Bénéficiaire concerné, par un arrêt de travail circonstancié.

1.2.12. Blessure
Désigne toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l’action violente, soudaine et
imprévisible d’une cause extérieure et empêchant le Bénéficiaire de se déplacer par ses propres
moyens.

1.2.13. Maladie
Désigne l’état pathologique dûment constaté par un docteur en médecine, nécessitant des soins
médicaux.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 5


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2. Conditions et modalités d’application de la convention


d’assistance
2.1. Validité et durée
Les garanties d’assistance s’appliquent pendant la période de validité du Contrat GENERALI SANTE.
Elles prennent effet, durent, sont suspendues, renouvelées ou résiliées dans les mêmes conditions et
à la même date que le Contrat GENERALI SANTE.

2.2. Conditions d’application


Notre intervention ne saurait se substituer aux interventions des services publics locaux ou de tous
intervenants auxquels nous aurions l’obligation de recourir en vertu de la règlementation locale et/ou
internationale.

2.3. Titres de transport


Lorsqu'un transport est organisé et pris en charge en application des clauses du présent contrat, le
Bénéficiaire s’engage soit à réserver à GENERALI SANTE ASSISTANCE + le droit d'utiliser les titres
de transport qu’il détient soit à rembourser à GENERALI SANTE ASSISTANCE + les montants dont il
obtiendrait le remboursement auprès de l'organisme émetteur de ce titre.

2.4. Etendue territoriale


Le présent contrat s’applique en France.

3. Modalités d’intervention
Il est nécessaire, en cas d'urgence, de contacter les services de secours pour tous problèmes
relevant de leurs compétences. Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux
organismes locaux de secours d’urgence.

Afin de Nous permettre d'intervenir, Nous Vous recommandons de préparer votre appel.
Nous Vous demanderons les informations suivantes :
• vos nom(s) et prénom(s),
• l’endroit précis où Vous vous trouvez, l’adresse et le numéro de téléphone où l’on peut Vous
joindre,
• votre numéro de contrat GENERALI SANTE
Si Vous avez besoin d’assistance, Vous devez :
• Nous appeler sans attendre au n° de téléphone : 01 41 85 92 34
• obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d'engager toute
dépense,
• Vous conformer aux solutions que Nous préconisons,
• Nous fournir tous les éléments relatifs au contrat souscrit,
• Nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est
demandé.
Nous Vous demanderons tout justificatif nécessaire à l’appui de toute demande d’assistance, à savoir
selon les cas, les bulletins d’hospitalisation d’entrée et de sortie, le certificat de décès, un justificatif de
concubinage ou de Pacs, un avis d’imposition sous réserve d’avoir préalablement occulté tous les
éléments y figurant autre que votre nom, votre adresse, et les personnes composant votre foyer fiscal,
un certificat médical justifiant de l’immobilisation au Domicile (certificat médical ou certificat d’arrêt de
travail,)..

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 6


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Toute Hospitalisation, Immobilisation ou décès non justifiés par les documents visés dans la
présente Convention d’assistance pourra donner lieu à refacturation au Bénéficiaire
demandeur de la prestation accordée par GENERALI SANTE ASSISTANCE +.
Toute dépense engagée sans notre accord ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en
charge a posteriori.

4. Service de renseignements et d’informations à caractère


documentaire
Sur simple appel téléphonique, de 8 h 00 à 19 h 30, sauf dimanches et jours fériés, Nous nous
efforçons de rechercher les informations et renseignements à caractère documentaire et
exclusivement d’ordre privé, destinés à orienter vos démarches dans les domaines suivants :
• famille, mariage, divorce, succession,
• habitation, logement,
• justice,
• travail,
• impôts, fiscalité,
• assurances sociales, allocations, retraites,
• consommation, vie privée,
• formalités, cartes,
• la législation routière (les contraventions, les procès-verbaux...),
• le permis à points (les points, les stages, les sanctions...),
• enseignement, formation,
• voyages, loisirs,
• assurances, responsabilité civile,
• services publics, exclusivement sur leur usage d’ordre privé.
Dans tous les cas, ces informations constituent des renseignements à caractère documentaire visés
par l'article 66.1 de la loi modifiée du 31 décembre 1971.
Il ne peut en aucun cas s'agir de consultations juridiques. Selon les cas, Nous pourrons Vous orienter
vers les organismes professionnels susceptibles de Vous répondre. Nous nous engageons à
respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d'assistance
téléphoniques.
Nous nous efforçons de répondre immédiatement à tout appel mais pouvons être conduits pour
certaines demandes à procéder à des recherches entraînant un délai de réponse. Nous serons alors
amenés à Vous recontacter dans les meilleurs délais, après avoir effectué les recherches
nécessaires.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables de l'interprétation, ni de l'utilisation faite par Vous des
informations communiquées.

5. Prestations d'assistance à Domicile


Pour chacune des prestations ci-dessous, un maximum de deux interventions par an par
Bénéficiaire sont prises en charges. Au-delà de deux interventions par an, nous pouvons
communiquer au Bénéficiaire les coordonnées de prestataires qualifiés. Le coût des
prestataires qualifiés reste alors à la charge du Bénéficiaire.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 7


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5.1. Vous êtes :

Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue ou programmée (hors


maternité) ou immobilisé(e) à votre Domicile plus de 5 jours,

Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue en maternité avec au


moins 5 nuits sur place,

Soit en cas de décès d’un Bénéficiaire,

Vous pouvez bénéficier de l’une des 3 prestations suivantes pour garder vos enfants de moins de 15
ans Bénéficiaires, ou vos enfants en situation de Handicap, ou vos Ascendants :

5.1.1. Soit transfert de vos enfants, ou de vos Ascendants, chez un


proche
Lorsque Vous Vous trouvez dans l'impossibilité de Vous occuper de vos enfants de moins de 15 ans
ou de vos enfants en situation de Handicap ou de vos Ascendants, Nous organisons et prenons en
charge le voyage aller-retour en train 1ère classe ou avion classe économique, depuis son domicile en
France, d'une personne désignée par vos soins, ou d'une de nos hôtesses, pour venir chercher, à
votre Domicile, vos enfants ou vos Ascendants et les conduire chez un proche en France.
Nous prenons en charge le coût du voyage aller-retour des enfants ou des Ascendants ainsi que celui
d’un accompagnant.

5.1.2. Soit présence d’un proche


Lorsque Vous Vous trouvez dans l'impossibilité de Vous occuper de vos enfants de moins de 15 ans
ou de vos enfants en situation de Handicap ou de vos Ascendants, Nous organisons et prenons en
charge le voyage aller-retour en train 1ère classe ou avion classe économique d'une personne
désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou en Principauté de Monaco,
afin qu’elle se rende auprès de Vous et garde vos enfants de moins de 15 ans, ou vos enfants en
situation de Handicap ou votre Ascendant à votre Domicile.
Dans le cas où cette personne ne peut être hébergée à votre Domicile, Nous organisons et prenons
en charge ses frais d’hôtel pendant 2 nuits jusqu’à concurrence de 60 € TTC par nuit maximum.

5.1.3. Soit garde des enfants, ou de vos Ascendants, à votre Domicile


Lorsque Vous Vous trouvez dans l'impossibilité de Vous occuper de vos enfants de moins de 15 ans
ou enfants en situation de Handicap ou de vos Ascendants, Nous organisons et prenons en charge la
garde à votre Domicile de vos enfants de moins de 15 ans, ou de vos enfants en situation de
Handicap ou de vos Ascendants, par une garde d’enfant ou une auxiliaire de vie qualifiée, pendant 15
heures maximum.
Les gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8h00 et 19h00, à raison de 8 heures consécutives.

5.1.4. Assistance psychologique


Nous mettons à votre disposition, 24 h/24, 7 j /7 et 365 jours par an, un service Ecoute et Accueil
Psychologique Vous permettant de contacter par téléphone des psychologues cliniciens.
Le ou les entretien(s) téléphonique(s), mené(s) par des professionnels qui garderont une écoute
neutre et attentive, Vous permettra de Vous confier et de clarifier la situation à laquelle Vous êtes
confronté à la suite de cet événement.
Les psychologues interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à la
profession de psychologue et ne s’autoriseront en aucun cas à débuter une psychothérapie par
téléphone.
Nous assurons l’organisation et la prise en charge de 3 entretiens téléphoniques

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 8


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En fonction de votre situation et de votre attente, un rendez-vous pourra être aménagé afin de
rencontrer près de chez Vous, un psychologue diplômé d'état choisi par Vous parmi 3 noms de
praticiens que Nous Vous aurons communiqués.
Nous assurerons l'organisation de ce rendez-vous. Le choix du praticien Vous appartient et les frais
de cette consultation sont à votre charge.

5.1.5. Transport et garde de vos animaux domestiques


Si Vous n'êtes plus en mesure de Vous occuper de vos animaux de compagnie (chien ou chat
exclusivement), Nous organisons leur transport jusqu’à un établissement de garde approprié proche
de votre Domicile ou jusqu’à la destination de votre choix située en France et à moins de 50 km de
votre lieu d’Hospitalisation.
Nous prenons en charge le transport de vos animaux de compagnie ainsi que leurs frais
d’hébergement dans l’établissement de garde jusqu’à 10 jours consécutifs pendant la durée de
votre séjour à l’hôpital ou pendant votre Immobilisation au Domicile.
Cette prestation est soumise au respect des conditions de transport, d’accueil et d’hébergement
définies par les prestataires et établissements de garde (vaccinations à jour, passeport de l’animal,
caution éventuelle, etc.).

5.2. Aide-ménagère

5.2.1. Vous êtes :

Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue (hors maternité)


comportant au moins deux nuits sur place, ou immobilisé(e) à
votre Domicile plus de 5 jours,

Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue en maternité avec au


moins 5 nuits sur place,

Ou en cas de décès d’un Bénéficiaire,

Nous organisons la mise à disposition d'une aide-ménagère pour effectuer les travaux ménagers à
votre Domicile.
Nous prenons en charge le coût de l’aide-ménagère jusqu’à 20 heures de travail, réparties pendant
votre Immobilisation ou Hospitalisation ou durant le mois qui suit la date de début de celle-ci (minimum
de 2 heures à la fois).

Cette prestation n’est pas cumulable avec la prestation décrite au paragraphe suivant 5.2.2.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 9


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5.2.2. Vous êtes :

Soit admis(e) en Hospitalisation programmée, quelle qu’en soit la


durée,

Soit admis(e) en Hospitalisation imprévue, en ambulatoire ou avec


une nuit sur place (hors maternité),

Par exception et exclusivement pour la prestation ci-dessous, un maximum de 4 interventions


par an par bénéficiaire sont prises en charges.

Nous organisons la mise à disposition d'une aide-ménagère pour effectuer les travaux ménagers à
votre Domicile.
Nous prenons en charge le coût de l’aide-ménagère jusqu’à concurrence de 5 heures de travail,
réparties pendant votre Hospitalisation ou durant le mois qui suit la date de début de celle-ci.

Cette prestation n’est pas cumulable avec la prestation décrite au paragraphe précédent 5.2.1.

5.3. En cas d’Immobilisation au Domicile de plus de 48 heures de votre


enfant bénéficiaire de moins de 15 ans ou en situation de
Handicap

Vous pouvez bénéficier de l’une des 2 prestations suivantes :

5.3.1. Soit présence d’un proche


Nous organisons et prenons en charge le voyage aller-retour en train 1ère classe ou avion classe
économique d'une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou
en Principauté de Monaco, afin qu’elle se rende auprès de Vous et garde à votre Domicile votre
enfant bénéficiaire.
Dans le cas où cette personne ne peut être hébergée à votre Domicile, Nous organisons et prenons
en charge ses frais d’hôtel pendant 2 nuits jusqu’à concurrence de 60 € TTC par nuit maximum.

5.3.2. Soit garde à Domicile


Nous organisons et prenons en charge la garde de votre enfant bénéficiaire pendant 15 heures
maximum.
Les gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8h00 et 19h00, à raison de 8 heures consécutives.

5.4. En cas d’absence scolaire supérieure à 15 jours de votre enfant


bénéficiaire de moins de 15 ans ou en situation de Handicap, due à
une Immobilisation au Domicile ou à une Hospitalisation
programmée ou imprévue

5.4.1. L’école continue


En cas d’absence scolaire supérieure à 15 jours ouvrés, Nous organisons et prenons en charge l’aide
pédagogique à concurrence de 15 heures maximum par semaine, tous cours confondus, à raison de 2
heures de cours consécutives minimum, et dans la limite de 3 semaines par évènement.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 10


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Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (école primaire) à la Terminale des lycées
d’enseignement général dans les matières principales suivantes : français, anglais, allemand,
espagnol, histoire, géographie, mathématiques, sciences naturelles, physique, chimie.

Ce ou ces enseignants sont autorisés à prendre contact avec l’établissement scolaire de l’enfant afin
d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs le contenu du programme scolaire.
En cas d’Hospitalisation de l’enfant, les cours continueront, dans la mesure du possible, dans les
mêmes conditions, sous réserve que la Direction de l’établissement hospitalier, les médecins et le
personnel soignant donnent un accord formel en ce sens.
Cette prestation cesse à compter de la reprise des cours dans son école initiale par l’enfant
bénéficiaire.

5.5. En cas d’Hospitalisation de plus de 4 jours (hors maternité) ou


d’Immobilisation de plus de 10 jours (hors maternité) ou de décès
de la personne salariée, fiscalement déclarée en charge de la
garde des enfants bénéficiaires de moins de 15 ans ou en situation
de Handicap

Vous pouvez bénéficier de l’une des prestations suivantes :

5.5.1. Soit le déplacement d’un proche


Nous organisons et prenons en charge le voyage aller-retour en train 1ère classe ou avion classe
économique d'une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France, afin qu’elle se
rende à votre Domicile et garde vos enfants de moins de 15 ans ou en situation de Handicap.

5.5.2. Soit la garde des enfants par une personne qualifiée


Nous organisons et prenons en charge la garde des enfants au Domicile du Bénéficiaire pendant 30
heures maximum, à concurrence de 10 heures par jour maximum réparties sur 5 jours.

5.6. En cas d’Immobilisation au Domicile

5.6.1. Recherche des coordonnées d'un médecin


A la suite d'une Immobilisation au Domicile et hors cas d’urgence, Vous avez besoin d’une
consultation médicale et votre médecin traitant n’est pas disponible ; Nous Vous proposons les
coordonnées de plusieurs praticiens proches de votre Domicile. Le choix du praticien et la décision
finale Vous appartiennent.
Les frais de consultations et de déplacements sont à votre charge.
En cas d’urgence médicale, Vous devez impérativement appeler les secours locaux d’urgence.

5.6.2. Recherche des coordonnées d'un(e) infirmier/ière


A la suite d'une Immobilisation au Domicile et hors cas d'urgence, si des soins médicaux Vous ont été
prescrits par un médecin, Nous pouvons Vous venir en aide 24h/24, 7j/7, sur simple appel
téléphonique.
Nous recherchons et Vous communiquons les coordonnées d’un (d’une) ou de plusieurs infirmier/ère
(s) proche de votre Domicile, afin qu'il/elle se rende auprès de Vous.
Le choix du praticien Vous appartient, et ses honoraires ainsi que ses frais de déplacement sont à
votre charge.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 11


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5.6.3. Recherche et envoi d’une ambulance pour votre transfert à


l’hôpital, au centre de soins ou d’examens
En cas d'Immobilisation au Domicile, et hors cas d’urgence, Nous recherchons une ambulance ou un
véhicule sanitaire léger pour Vous conduire au centre de soins ou d’examens de votre choix. Les frais
afférents à ce transport jusqu’au centre de soins ou d’examens restent à votre charge.
En cas d’urgence, Vous devez appeler les services de secours compétents (Samu, pompiers,…)
auxquels Nous ne pouvons nous substituer.

5.6.4. Livraison de médicaments au Domicile


Vous êtes Immobilisé(e) à Domicile, à la suite d’une Maladie, d'une Blessure ou d’un Accident.
Lorsqu’un médecin vient de Vous prescrire en urgence, par ordonnance, des médicaments, si
personne de votre entourage ne peut se déplacer et si les médicaments sont immédiatement
nécessaires, Nous allons les chercher dans une officine de pharmacie proche de votre Domicile (ou
pharmacie de garde) et Nous Vous les apportons.
Nous prenons en charge le prix de la course. Le prix des médicaments reste à votre charge. Les
médicaments doivent avoir été prescrits au maximum 24 heures avant la demande d’assistance.

6. Dispositions générales
6.1. Exclusions

6.1.1. Exclusions communes à toutes les prestations


Sont exclues les demandes consécutives :

- à une guerre civile ou étrangère, des émeutes, des mouvements populaires, des actes de
terrorisme,
- à votre participation volontaire à des émeutes ou grèves, rixes ou voies de fait,
- à la désintégration du noyau atomique ou toute irradiation provenant d’une source d’énergie
présentant un caractère de radioactivité,
- à l’usage de médicaments, de drogues, de stupéfiants et produits assimilés non ordonnés
médicalement, et de l’usage abusif d’alcool,
- à un acte intentionnel de votre part ou d’un acte dolosif,
- à un incident survenu au cours d'épreuves, courses, ou compétitions motorisées (ou leurs
essais), soumises par la réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des pouvoirs
publics, lorsque Vous y participez en tant que concurrent, ou au cours d’essais sur circuit
soumis à homologation préalable des pouvoirs publics, et ce, même si Vous utilisez votre
propre véhicule.
- à un sinistre survenu hors de France ou en dehors des dates de validité de garantie.

Sont également exclus :


- les demandes qui relèvent de la compétence des organismes locaux de secours d’urgence ou
des transports primaires tels que le SAMU, les pompiers, et les frais s’y rapportant,
- les frais engagés sans notre accord, ou non expressément prévus par la présente convention
d’assistance,
- les frais non justifiés par des documents originaux,
- les frais de carburant et de péage,
- les frais de douane,
- les frais de restauration.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 12


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6.1.2. Exclusions spécifiques à l'assistance aux Personnes


Outre les Exclusions communes à toutes les prestations figurant au chapitre 6.1.1, sont exclus
:
- les conséquences des situations à risques infectieux en contexte épidémique, de l’exposition
à des agents biologiques infectants, de l’exposition à des agents chimiques type gaz de
combat, de l’exposition à des agents incapacitants, de l’exposition à des agents neurotoxiques
ou à effets neurotoxiques rémanents, qui font l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures
préventives ou de surveillances spécifiques de la part des autorités sanitaires,
- les demandes relatives à la procréation ou la gestation pour le compte d’autrui, et ses
conséquences,
- les cures thermales et les frais en découlant,
- les visites médicales de contrôle et les frais s’y rapportant, et leurs conséquences,
- les interventions à caractère esthétique, les frais en découlant ainsi que leurs conséquences,
- les séjours dans une maison de repos et les frais en découlant,
- les rééducations, kinésithérapies, chiropraxies, ostéopathies, les frais en découlant, et leurs
conséquences,
- les bilans de santé concernant un dépistage à titre de prévention, les traitements ou analyses
réguliers, et les frais y afférents.

6.2. Limitations en cas de force majeure ou autres événements


assimilés
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux en cas d’urgence.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements, ni des retards dans l'exécution
des prestations résultant de cas de force majeure ou d’évènements tels que :
• guerres civiles ou étrangères, instabilité politique notoire, mouvements populaires, émeutes,
actes de terrorisme, représailles,
• recommandations de l’O.M.S. ou des autorités nationales ou internationales ou restriction à la
libre circulation des personnes et des biens, et ce quel qu’en soit le motif notamment sanitaire,
de sécurité, météorologique, limitation ou interdiction de trafic aéronautique,
• grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique, ou toute
irradiation provenant d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité,
• recours à des services publics locaux ou à des intervenants auxquels nous avons l’obligation
de recourir en vertu de la règlementation applicable,
• inexistence ou indisponibilité de moyens techniques ou humains adaptés (y compris refus
d’intervention),

6.3. Subrogation
Après avoir engagé des frais dans le cadre de ses prestations d’assistance, GENERALI SANTE
ASSISTANCE + est subrogée dans les droits et actions que Vous pouvez avoir contre les tiers
responsables du sinistre, comme le prévoit l’article L 121-12 du Code des assurances. Notre
subrogation est limitée au montant des frais que nous avons engagés en exécution du présent
contrat.

6.4. Prescription
Conformément à l’article L 114-1 du Code des assurances :
« Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 13


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1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du
jour où l'assureur en a eu connaissance ;

2. En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils
l'ont ignoré jusque-là.
Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été
indemnisé par ce dernier. »
Conformément à l’article L114-2 du Code des assurances :
« La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par
la désignation d'experts à la suite d'un sinistre. L'interruption de la prescription de l'action peut, en
outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur
à l'assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui
concerne le règlement de l'indemnité. »
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription sont décrites aux articles 2240 à 2246 du Code
civil : la reconnaissance par le débiteur du droit contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil),
la demande en justice (articles 2241 à 2243 du Code civil), un acte d’exécution forcée (articles 2244 à
2246 du Code civil).
Conformément à l’article L114-3 du Code des assurances :
« Par dérogation à l'Article 2254 du Code civil, les parties au contrat d'assurance ne peuvent, même
d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou
d'interruption de celle-ci. »

6.5. Fausses déclarations


Lorsqu’elles changent l’objet du risque ou en diminuent notre opinion toute réticence ou
déclaration intentionnellement fausse de votre part entraîne la nullité du contrat. Les primes
payées nous demeurent acquises et nous serons en droit d’exiger le paiement des primes
échues article L.113-8 du Code des assurances).

Toute omission ou déclaration inexacte de votre part dont la mauvaise foi n’est pas établie entraîne la
résiliation du contrat 10 jours après la notification qui vous sera adressée par lettre recommandée
et/ou l’application de la réduction des indemnités (article L 113-9 du Code des assurances).

6.6. Déchéance pour déclaration frauduleuse


En cas de sinistre ou demande d’intervention au titre des prestations d’assistance, si
sciemment, Vous utilisez comme justificatifs, des documents inexacts ou usez de moyens
frauduleux ou faites des déclarations inexactes ou réticentes, Vous serez déchu(e) de tout
droit aux prestations d’assistance, prévues dans la présente convention d’assistance, pour
lesquelles ces déclarations sont requises.

6.7. Cumul des garanties


Si les risques couverts par le présent contrat sont couverts par une autre assurance, Vous devez
Nous informer du nom de l’assureur auprès duquel une autre assurance a été souscrite (article L121-4
du Code des assurances) dès que cette information a été portée à votre connaissance et au plus tard
lors de la déclaration de sinistre.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 14


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6.8. Réclamations – Litiges


En cas de réclamation ou de litige, Vous pourrez vous adresser à :
Europ Assistance
Service Remontées Clients
1 promenade de la Bonnette
92633 Gennevilliers Cedex

Si le délai de traitement doit excéder les dix jours ouvrés, une lettre d’attente Vous sera adressée
dans ce délai. Une réponse écrite à la réclamation sera transmise dans un délai maximum de deux
mois à compter de la date de réception de la réclamation initiale.
Si Vous avez souscrit votre contrat par le biais d’un intermédiaire et que votre demande relève de son
devoir de conseil et d’information ou concerne les conditions de commercialisation de votre contrat,
votre réclamation doit être exclusivement adressée à cet intermédiaire.

Si le litige persiste après examen de votre demande par notre Service Remontées Clients, Vous
pourrez saisir le Médiateur par courrier postal ou par internet :
La Médiation de l’Assurance
TSA 50110
75441 Paris Cedex 09
http://www.mediation-assurance.org/
Vous restez libre de saisir, à tout moment, la juridiction compétente.

6.9. Autorité de contrôle


L’autorité chargée du contrôle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – ACPR – 4, place
de Budapest, CS 92459 PARIS CEDEX 09.

6.10. Protection des données personnelles


EUROP ASSISTANCE, Entreprise régie par le Code des assurances, ayant son siège social au 1,
promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex (ci-après dénommée « l’Assureur »), agissant
en qualité de responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère
personnel du Bénéficiaire ayant pour finalités de :
• gérer les demandes d’assistance et d’assurance,
• organiser des enquêtes de satisfaction auprès des Bénéficiaires ayant bénéficié des services
d’assistance et d’assurance,
• élaborer des statistiques commerciales et des études actuarielles,
• examiner, accepter, contrôler et surveiller le risque,
• gérer les contentieux potentiels et mettre en œuvre les dispositions légales,
• mettre en œuvre les obligations de vigilance dans le cadre de la lutte contre le blanchiment
d'argent et le financement du terrorisme, les mesures de gel des avoirs, la lutte contre le
financement du terrorisme et les sanctions financières, y inclus le déclenchement d'alertes et
les déclarations de suspicion,
• mettre en œuvre des mesures visées à la lutte contre la fraude à l'assurance,
• gérer l’enregistrement des conversations téléphoniques avec les salariés de l’Assureur ou
ceux de ses sous-traitants aux fins de former et évaluer les salariés et améliorer la qualité du
service ainsi que pour gérer des contentieux potentiels.

Le Bénéficiaire est informé et accepte que ses données personnelles soient traitées pour les finalités
précitées. Ce traitement est mis en œuvre en application du contrat.
Les données collectées sont obligatoires. En l’absence de communication de ces données, la gestion
des demandes d’assistance et d’assurance du Bénéficiaire sera plus difficile voire impossible à gérer.

À cet effet, le Bénéficiaire est informé que ses données personnelles sont destinées à l’Assureur,
responsable de traitement, aux sous-traitants, aux filiales et aux mandataires de l’Assureur. En vue de
satisfaire aux obligations légales et réglementaires, l’Assureur peut être amené à communiquer des
informations aux autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 15


DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

Les données personnelles du Bénéficiaire sont conservées pour une durée variable selon la finalité
poursuivie,augmentée des durées de conservation obligatoires en matière de comptabilité et de la
durée légale de prescription (6 mois pour les enregistrements téléphoniques, 10 ans pour les
traitements concernant le médical, 5 ans pour les autres traitements).

Le Bénéficiaire est informé et accepte que les données à caractère personnel le concernant soient
communiquées à des destinataires, situés dans des pays tiers non membres de l’Union européenne,
disposant d’une protection équivalente. Les transferts de données à destination de ces pays tiers sont
encadrés par :
• une convention de flux transfrontières établie conformément aux clauses contractuelles types
de responsables à sous-traitants émises par la Commission européenne et actuellement en
vigueur,
• des contrats d’adhésion des entités de l’Assureur aux règles internes conformes à la
recommandation 1/2007 du Groupe de travail de l’Article 29 sur la demande standard
d'approbation des règles d’entreprise contraignantes pour le transfert de données
personnelles,
• une convention de flux transfrontières établie conformément au Privacy Shield actuellement
en vigueur s’agissant des transferts de données à destination des États-Unis.
Le Bénéficiaire peut demander une copie de ces garanties appropriées encadrant les transferts de
données à l'une ou l'autre des adresses indiquées ci-dessous.

Ces flux ont pour finalité la gestion des demandes d’assistance et d’assurance. Les catégories de
données suivantes sont concernées :
• données relatives à l’identité (notamment : nom, prénoms, sexe, âge, date de naissance,
numéro de téléphone, courrier électronique) et à la vie personnelle (notamment : situation
familiale, nombre des enfants),
• données de localisation,
• données de santé, y compris le numéro de Sécurité sociale (NIR).

Le Bénéficiaire, en sa qualité de personne concernée par le traitement, est informé qu’il dispose d’un
droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de ses données, ainsi que d’un droit de
limitation du traitement. Il dispose en outre d’un droit d’opposition. Le Bénéficiaire a le droit de retirer
son consentement à tout moment, sans porter atteinte à la licéité du traitement fondé sur le
consentement avant le retrait de celui-ci. Par ailleurs, il dispose d’un droit de formuler des directives
spécifiques et générales concernant la conservation, l’effacement et la communication de ses
données post-mortem.

L’exercice des droits du Bénéficiaire s’effectue, auprès du Délégué à la protection des données, par
courrier accompagné de la photocopie d’un titre d’identité signé, à l’une ou l’autre des adresses
suivantes :
• soit par voie électronique : protectiondesdonnees@europ-assistance.fr,
• soit par voie postale : EUROP ASSISTANCE - À l’attention du Délégué à la protection des
données - 1, promenade de la Bonnette - 92633 Gennevilliers cedex

Enfin, le Bénéficiaire est informé qu’il a le droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission
Nationale Informatique et Libertés.

6.11. Droit d’opposition des consommateurs au démarchage


téléphonique
EUROP ASSISTANCE informe le Bénéficiaire, conformément à la loi 2014-344 du 17 mars 2014, que
s’il ne souhaite pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique de la part d’un
professionnel avec lequel il n’a pas de relation contractuelle préexistante, il peut s’inscrire
gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique par courrier postal ou par internet :

SOCIETE OPPOSETEL - Service Bloctel - 6, rue Nicolas Siret - 10000 TROYES


www.bloctel.gouv.fr

GENERALI SANTE ASSISTANCE + EA8 16


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Prévoyance Formulaire de désignation de


bénéficiaire(s) du capital décès
Le contrat collectif souscrit par votre entreprise auprès de Important :
notre organisme prévoit le versement d’une somme d’argent en Si vous décidez de remplir le formulaire présent en page 3,
cas de décès des salariés si les conditions contractuelles sont avant de compléter les informations, il est indispensable de
remplies ; cette somme d’argent est appelée ci-après « capital lire attentivement les recommandations ci-après.
décès ». Tout formulaire non original, incomplet, raturé, contenant
Le formulaire présent en page 3 vous permet de désigner un plusieurs écritures ou l’utilisation de stylos différents ou du
ou plusieurs bénéficiaires qui percevront, si vous décédez, ce correcteur ne sera pas pris en compte par notre organisme
capital décès. et sera retourné à l’assuré ; ceci aura pour conséquence
Ce formulaire est à utiliser exclusivement si la clause-type de l’application de la clause-type de désignation de bénéficiaires
désignation de bénéficiaire(s) du capital décès figurant dans du capital décès figurant dans votre notice d’information en
votre notice d’information ne vous satisfait pas. Si vous décidez attendant la réception de votre part d’une nouvelle
de ne pas remplir le formulaire présent en page 3, la clause- désignation valide.
type de désignation de bénéficiaire(s) du capital décès figurant Nous vous recommandons de garder une copie du présent
dans votre notice d’information sera appliquée si vous décédez. document.
Attention en cas de modification de votre situation
Si votre notice d’information le prévoit, quelque que soit les personnelle ou familiale, n’oubliez pas si nécessaire de
bénéficiaire(s) désigné(s) ou application de la clause-type, les modifier cette désignation.
majorations pour enfants ou personnes à charge seront Si vous n’avez pas 16 ans, la loi vous empêche d’effectuer
versées à ces derniers ou à leur représentant légal. une désignation de bénéficiaire. Ceci a pour conséquence
l’application automatique de la clause-type de désignation de
bénéficiaires du capital décès figurant dans votre notice
d’information.

Si vous souhaitez que votre concubin ou partenaire titulaire


d’un pacte civil de solidarité bénéficie du capital décès : pour le
bénéfice du capital décès, le concubin ou le titulaire d’un pacte
civil de solidarité peut ne pas être considéré comme conjoint
selon les conditions de votre notice. Si tel est le cas et si le
capital lui est destiné, vous devez remplir le formulaire présent
en page 3.

Comment rédiger une désignation 1.2/ Si vous désignez des bénéficiaires déterminables.
– Conjoint / Partenaire de PACS/ Concubin : Si vous souhaitez
particulière de bénéficiaire(s) ? que votre conjoint/partenaire de PACS/ Concubin au jour de
votre décès bénéficie du capital décès : nous vous
conseillons d’indiquer la mention « mon conjoint » ; « mon
1/ Point d’attention n° 1 – L’identité des
partenaire de PACS » « Concubin ». Ces qualités de conjoint,
bénéficiaires partenaire de PACS ou concubin seront appréciées au jour
Pour que le capital décès soit versé au(x) bénéficiaire(s) que de votre décès.
vous désignez, vous devez indiquer avec attention toutes
précisions sur leur identité. – En cas de désignation du conjoint, afin d’éviter tout conflit
Vous devez choisir si vous désignez nominativement (dans ce lié à une séparation en cours au moment du décès, vous
cas le bénéficiaire est déterminé) ou par leur qualité (dans ce pouvez préciser : « mon conjoint au jour de mon décès à
cas le bénéficiaire est déterminable) un ou plusieurs condition qu’il n’y ait pas eu séparation judiciaire de corps ou
bénéficiaires. Ce choix emporte des conséquences début de procédure judiciaire de divorce ».
importantes.

1.1/ Si vous désignez nominativement (dans ce cas le – Enfants : Afin de ne pas exclure vos enfants nés
bénéficiaire est déterminé) postérieurement à la rédaction de votre désignation de
– Vous devrez impérativement compléter les colonnes « nom bénéficiaire, la formule « mes enfants nés ou à naître,
et prénoms », « date de naissance » et « Lieu de naissance » présents ou représentés » permet de désigner en tant que
du formulaire présent en page 3. bénéficiaires du capital tous les enfants nés avant le décès
ainsi que ceux à naître, c’est-à-dire conçus à la date du
– Si vous désignez nominativement votre conjoint (ou concubin décès. La formule « présents ou représentés » permet aux
ou partenaire de PACS), le capital décès lui sera versé, héritiers (en général les petits-enfants) d’un enfant décédé
même si au jour de votre décès, il n’a plus le statut de de percevoir la fraction de capital revenant à l’enfant
conjoint. Si vous souhaitez évitez cet effet, cf. Point 1.2. décédé. À défaut de cette formule, le capital sera réparti
entre les enfants survivants.
– Si vous désignez nominativement vos enfants, le capital
décès leur sera versé. Ceux nés postérieurement à la La désignation de bénéficiaires déterminables peut vous
rédaction de votre désignation de bénéficiaire en seront permettre d’éviter, si vous le souhaitez, les conséquences
exclus. Si vous souhaitez évitez cet effet, cf. Point 1.2. exposées au point 1.1 en cas de modification de votre situation
familiale (séparation, divorce, remariage, PACS, concubinage).
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

2/ Point d’attention n° 2 - Ordre de priorité et 2.3/ Combinaison ordre de priorité et répartition du capital
répartition du capital décès Vous pouvez également combiner l’ordre de priorité de
l’attribution du capital (en insérant la mention « à défaut »
2.1/ Répartition du capital entre bénéficiaires après le nom de chaque bénéficiaire) et la répartition de ce
Vous pouvez répartir le capital entre bénéficiaires, dans la capital
limite de 100 % du capital.
Exemple :
Exemple : Nom – Prénoms Date de Montant en %
Nom – Prénoms Date de Montant en % du bénéficiaire naissance du capital
du bénéficiaire naissance du capital ou qualité du
ou qualité du bénéficiaire
bénéficiaire
Madame A 01011950 80 %
Madame A 01011950 80 % 100 %
Monsieur B 01011960 20 %
Monsieur B 01011960 10 % 100 %
À défaut des deux
Madame C 01051970 10 %
Monsieur C 01051970 60 %
100 %
Si Monsieur B décède de manière anticipée ou renonce au Madame D 01051970 40 %
capital, sa part reviendra à Mesdames A et C par parts égales.
Si Monsieur B décède de manière anticipée ou renonce au
2.2/ Ordre de priorité capital, sa part reviendra à Madame A.
Vous pouvez définir un ordre de priorité lors de la rédaction de Si Madame A et Monsieur B décèdent de manière anticipée ou
désignation de bénéficiaire (en insérant la mention « à défaut » renoncent au capital, le capital sera versé à Monsieur C et
avant le nom de chaque bénéficiaire subséquent). Ainsi, si la Madame D selon la répartition indiquée.
première personne désignée décède de manière anticipée ou Si Madame A, Monsieur B et Monsieur C décèdent de manière
renonce au capital, celui-ci sera versé à la personne suivante. anticipée ou renoncent au capital, le capital sera versé en
totalité à Madame D.
Exemple : En l’absence de priorité ou de répartition du capital, le capital
Nom – Prénoms Date de sera réparti par part égales entre les bénéficiaires désignés.
du bénéficiaire naissance
ou qualité du 3/ Point d’attention n° 3 - L’acceptation des
bénéficiaire bénéficiaires
Monsieur A 01011950
En cas d’acceptation de sa (leur) désignation par le(s)
À défaut 01051970 bénéficiaire(s) dans les conditions prévues par la loi, la
Madame B désignation devient irrévocable et ne pourra être modifiée
qu’avec l’accord du bénéficiaire acceptant.
Madame C 01051970

Le capital sera versé en totalité à Monsieur A, si Monsieur A


vient à décéder de manière anticipée ou renonce au capital
alors Madame B percevra la totalité du capital.

AG2R Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - Membre d’AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R - 14/16 boulevard Malesherbes 75008 PARIS - SIREN 333 232 270.

022020-88256
DocuSign Envelope ID: 743DD579-09DE-4A67-A1BA-40864AC37665

Prévoyance Formulaire de désignation de


bénéficiaire(s) du capital décès
Retour du document papier : AG2R DB - TSA 50031 - 33688 Mérignac Cedex
À compléter impérativement par le salarié (en lettres majuscules, de manière lisible et
sans rature)

Déclarer vos bénéficiaires via notre service internet Assuré(e) de l’entreprise


accessible : https://inscription.ag2rlamondiale.fr/ Raison sociale :
prevoyance/designation-beneficiaire/
Adresse :
Ce service vous garantit confidentialité, sécurité et rapidité
de traitement. Code Postal : Ville :
N° SIREN :
Je soussigné(e), N° Contrat (obligatoire) :
Monsieur Madame
Nom patronymique (naissance) : – Atteste avoir pris connaissance de la clause-type de
désignation de bénéficiaires du capital décès figurant dans
Nom d’usage (épouse) :
ma notice d’information et des recommandations présentes
Prénoms (état civil) : en pages 1 et 2 du présent document. Je choisis de ne pas
Date de naissance : opter pour cette clause-type, en procédant à la désignation
Lieu de naissance (commune et pays) : ci-dessous ;
– Désigne comme bénéficiaire(s) du capital la (ou les)
personne(s) ci-après et déclare que cette désignation
Adresse actuelle :
annule et remplace toute désignation antérieure (sauf dans
Code Postal : Ville : les cas d’acceptation de la désignation par le bénéficiaire).
Tél. :
Courriel :

Nom – Prénoms du bénéficiaire ou Date de naissance(*) % du capital (total 100 % Lieu de naissance : commune et
Qualité du bénéficiaire(*) obligatoirement) département(*)

À défaut, mes héritiers

(*) D
 ans le cas où le bénéficiaire n’est pas désigné par ses « nom et prénoms », mais par sa « qualité » (ex : mon conjoint), les colonnes Date de naissance et Lieu de
naissance ci-dessus ne doivent pas être complétées.

Vos données à caractère personnel sont collectées et traitées par votre organisme d’assurance, membre du Groupe AG2R LA MONDIALE, dans le cadre de la gestion des garanties dont vous
bénéficiez et de l’exécution des dispositions légales, règlementaires et administratives en vigueur, dont la lutte anti-blanchiment, ou l’analyse de vos données, dans le cadre des obligations de
conseil nous incombant.
Dans le cadre de ces traitements, vos données sont transmises aux services en relation avec vous et vos ayant-droits, aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE, le cas échéant à ses sous-
traitants et à ses partenaires qui interviennent dans la réalisation des finalités énoncées et, enfin, aux administrations et autorités publiques concernées.
Vous pouvez demander l’accès aux données vous concernant et leur rectification. Vous disposez, sous certaines conditions, d’un droit à l’effacement et à la portabilité de ces données, ainsi que de
la possibilité d’obtenir la limitation de leur traitement. Vous avez également la faculté de définir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.
Vous disposez, en outre, du droit de vous opposer au traitement de vos données conformément aux dispositions légales et réglementaires.
Ces droits peuvent être exercés en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à AG2R LA MONDIALE, à l’attention du Délégué à la protection des données, 154 rue Anatole France,
92599 Levallois-Perret Cedex ou par courriel à informatique.libertes@ag2rlamondiale.fr.
Nous apportons la plus grande attention aux données personnelles, néanmoins si vous considérez que le traitement des données vous concernant porte atteinte à vos droits, vous disposez de la
faculté d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données personnelles : https://www.ag2rlamondiale.fr/protection-des-donnees-personnelles

Fait à : _____________________________________________________________________________________________________ Signature de l’assuré


Date : (précédée de la mention « lu et approuvé »)

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