4e anne mdecine Rotation 3 2015/2016 ISM Copy

Module dInfectiologie

Rage
Introduction
La rage Humaine est une zoonose virale, toujours mortelle lorsquelle est dclare chez lHomme
Cest une encphalomylite aigu mortelle des mammifres
En Algrie, elle continue svir a ltat enzootique, 900 cas de rage animale et entre 15-20 cas/an
Une zoonose due un Lyssavirus transmissible lhomme principalement par la bave des animaux
infects.
Une maladie dclaration obligatoire
Connue depuis la plus haute antiquit, elle est actuellement prsente dans le monde avec prs de
55.000 dcs humains par an et pose un problme de sant publique dans plusieurs pays.
Le traitement vaccinal post-exposition dcouvert par Pasteur constitue ce jour le seul remde
cette affection inexorablement fatale

Epidmiologie
Agent pathogne :
Le virus de la rage appartient la famille des Rhabdoviridae, genre des Lyssavirus
Il se prsente en microscopie lectronique comme en forme de balle de fusil ou dobus.
Cest un virus envelopp ARN, dont on connat actuellement cinq gnotypes.
Ce virus est fragile dans le milieu extrieur (sensible aux ultraviolets), sensible aux solvants
des lipides (solution savonneuse, ther, chloroforme, actone), lthanol (45-70%), aux
prparations diode et aux drivs des ammoniums quaternaires.
Il est rsistant la dessiccation aux conglations, dconglations successives.
Mode de transmission :
Le virus prsent dans la bave de lanimal, pntre dans lorganisme loccasion dune lsion
de morsure, de griffure, de lchage dexcoriation ou de muqueuse.
Il ne traverse pas la peau saine.
Des contaminations par arosol ont t rapportes (splologie dans des grottes abritant un
grand nombre de chauves-souris)
Rservoir et distribution gographique :
Tous les mammifres, surtout les carnivores sauvages (chacal, loup, renard, moufette,
blaireau), domestiques (chat et chiens) qui entretiennent la maladie et qui peuvent la
transmettre dautres espces (nes, btail, sangliers ), vampires en Amrique du sud,
mouffette et raton laveur en Amrique du nord, renard en Europe centrale
Chaque anne, 35-40 milles cas de rage humaine sont rpertoris dans le monde, surtout
dans les pays sous-dvelopps o svit la rage des rues dont le principal vecteur est le chien
errant ou ensauvag.
En Algrie :
La rage svit ltat endmique avec une dclaration dau moins 10 cas/an.
Le rservoir sauvage est entretenu par le chacal, le renard mais le gros problme est
constitu par la rage des rues dont le chien errant est le principal vecteur dans 70%
des cas humains, le reste est transmis par dautres animaux (chats, bovins, nes,
sangliers, rats )
Pathognie
Le virus de la rage est neurotrope.
Aprs inoculation (morsure par exemple), il gagne rapidement les filets nerveux moteurs et sensoriels
priphriques et progresse le long des axones grce un flux axoplasmique rtrograde jusquau corps
cellulaire o il va se rpliquer.
Le tronc crbral est le premier atteint par le virus, puis le thalamus et le cortex.
A la phase finale, tout le systme nerveux est infect ainsi que les autres tissus surtout glandulaire ce
qui explique la prsence du virus dans la salive.
Cette progression trs lente explique la longue priode dincubation de la maladie (1-3 mois voire
plus) contrastant avec la brivet de la phase clinique (moins dune semaine) qui se termine
inexorablement par la mort

Clinique
La rage humaine se prsente comme une mningo-encphalite aigu survenant le plus souvent aprs
morsure par un animal sauvage ou domestique infect.
La notion dexposition contaminante est capitale et doit toujours tre recherche par linterrogatoire car la
blessure peut tre dj cicatrise et oublie quand apparaissent les signes cliniques.
Incubation :
Elle est totalement asymptomatique.
Sa dure est fonction de du sige de la lsion et de son tendue (effet inoculum).
Elle sera dautant plus brve quelle survient sur une zone richement innerve (tte, face, cou,
mains, organe gnitaux) ou tendue (lsion profonde, dlabrant, multiple).
Elle est de 30-90 jours en moyenne (85%), moins de 20 jours (5-10%) et dpasser 90 jours (13-
17%).
Prodromes :
Ils durent 2-4 jours et sont de type sensoriel (paresthsie dans la rgion mordue), des crises
de larmes, une angoisse.
Etat :
Dbute par des troubles du caractre avec angoisse, hallucinations, douleurs de la rgion
mordue. La temprature slve souvent (39-40C).

Formes cliniques
Forme spastique :
Elle est caractrise par des tremblements et des contractures gnralises dclenches par
des excitations sensorielles (bruit, lumire, toucher), des spasmes laryngs douloureux
modifient la voix et provoquent une dysphagie.
Cette hyperexcitabilit sensorielle sintensifie tel point que le bruit ou la vue de leau qui
coule provoquent chez la patient assoiff un spasme oro-pharyng avec contracture
gnralise, voire des convulsions ou crises ttaniformes : cette manifestation est appele
hydrophobie.
Elle peut saccompagner dune arophobie (spasmes provoqus par un mouvement dair).
Ces signes sont caractristiques de la rage chez lhomme.
Le malade garde toute sa lucidit jusqu la phase terminale o vont apparatre des troubles
bulbaires, un coma.
La mort survient en 2-10 jours.
Forme paralytique :
Peut dbuter par une monoplgie, une paraplgie voire une paralysie ascendante.
Le tableau est trompeur et le diagnostic difficile si la notion de morsure nest pas recherche.
La mort survient par paralysie cardio-respiratoire quand le bulbe est atteint.
 Forme dmentielle :
Elle est caractrise par des crises dagitation avec agressivit et une folie furieuse avec
propos incohrents, grossiers pouvant garer le diagnostic.
Lvolution se fait rapidement ver un coma mortel.

Diagnostic positif
Epidmiologique :
Notion de morsure par un animal +++ / linterrogatoire du patient ou de son entourage.
La blessure peut tre cicatrise ou nglige.
Cette notion est dautant plus importante que lanimal mordeur est mort
Clinique : tout trouble du comportement (agitation, dmence, paraplgie ascendante) mme trs
longtemps aprs une morsure voque le diagnostic et il faut rechercher une hydrophobie et une
arophobie caractristiques
Biologique : aucun examen na dintrt.
Confirmation : se fait sur ltude histologique et histochimique sur le cerveau de lanimal mordeur
par lInstitut Pasteur de Rfrence :
Etude histologique : recherche de corps de Ngri
Etude histochimique

Traitement
Curatif : Il nexiste lheure actuelle aucun traitement curatif de la rage, ds la suspicion :
Isoler le malade dans une chambre
Eviter les stimulations (lumire, contact, bruit)
Sdation
Prventif : seule la prvention peut viter la rage. Elle se fait dans 2 situations :
Prvention post-exposition : prvenir la maladie par la srothrapie et/ou la vaccination
aprs une exposition (morsure, lchage sur peau lse ou muqueuse)
CAT devant un cas de morsure : une morsure par un animal expose 3 risques : la
rage, le ttanos et linfection bactrienne (pasteurellose, staphylococcie...)
Risque rabique : la dcision de la prvention de la rage dpend de la nature de la
blessure, de ltat de lanimal mordeur. Elle est base sur la vaccination seule ou
associe la srothrapie.
Prvention pr-exposition : une vaccination des personnes dont la profession pourrait les
exposer des morsures (vtrinaires)
Traitement local de la morsure :
Soins gnraux : aussi rapidement que possible mme quand le patient consulte tardivement : laver
immdiatement la plaie leau et au savon puis leau javellise 12 dilue 10%, appliquer de
lalcool 70, solution dalcool iod.
Srothrapie anti-rabique locale (grade 3) : avant toute administration, bien vrifier :
Temprature de conservation
Dosage en unit du flacon
Date de premption
Suture de la plaie : la suture hermtique des plaies est proscrire, si indication imprative, elle doit
se faire aprs srothrapie anti-rabique, aucune raison notamment infectieuse ne soppose la
suture immdiate, pronostic fonctionnel, esthtique
Vaccination antittanique (DT enfant /DT adulte) : la plaie par morsure est risque ttanigne. Vrifier le
statut vaccinal de la personne mordue
Antibiothrapie :
Pnicilline G, Vibramycine sont actives sur certains germes transmissibles lors dune morsure
(anarobies, streptocoque, pasteurella)
En cas de surinfection : Oxacilline
Risques spcifiques selon lanimal mordeur :
Lapin : tularmie
Rat : leptospirose
Chat/chien : pasteurellose
Chien : rage = mortelle/dclaration obligatoire/salive infectante 7j avant symptmes animal
Humain : exceptionnelle, anarobies, Hpatite B, C, HIV. Risque dexposition au sang, vrifier statut
srologique agresseur
Vaccination et srovaccination anti-rabique :
La vaccination post-exposition doit commencer Immdiatement chez les sujets un risque lev
dexposition
Une personne bien vaccine titre prventif ou au cours dune exposition antrieure doit bnficier
dune vaccination post-exposition selon un schma adapt
Le schma du traitement anti-rabique par la vaccination est diffrent selon quil y ait ou non
administration de srum
Protocole dadministration du Srum Anti-Rabique (SAR) :
Si indication (grade 3), injecter le SAR le plus tt possible en intramusculaire et en pri-lsionnel
2 types de srum :
SAR htrologue : srum de cheval purifi (tester la sensibilit avant administration).
Gammaglobulines humaines (non disponible en Algrie)
Pas de date limite sa prescription
Prvoir adrnaline + Hmisuccinate dHydro-Cortisone (choc anaphylactique)
Etat de lanimal mordeur :
Animal connu : 3 certificats de mise en observation obligatoires et/ou rsultats des examens du labo
(Animal abattu, mort, euthanasi)
Animal sauvage : risque majeur de rage
Srothrapie :
Le but est de neutraliser le virus au niveau de la lsion par des infiltrations locales et avant quil
natteigne le systme nerveux
En Algrie, on utilise un srum purifi dorigine quine
La srothrapie est indique dans tous les cas de morsures graves
Elle est toujours associe une vaccination qui dbutera 24 heures aprs
Posologie : 40 UI/Kg sans jamais tre infrieure 800 UI ni dpasser 3000 UI
La dose injecter/poids du patient et au titrage du srum inscrit sut la bote.
Comme tout srum htrologue, il expose des accidents immuno-allergiques. Il convient de tester
la sensibilit du sujet en injectant 0,10 ml la face antrieur de lavant-bras, attendre 15 minutes :
aucune raction allergique, injecter la dose de srum calcule par voie intramusculaire
Si raction allergique, appliquer la mthode de Besredka (elle consiste injecter sous la peau de la
face antrieure de lavant-bras 0,1 ml de srum puis 15 minutes plus tard de 0,25 ml) puis injecter le
srum par voie intramusculaire.
Si un accident allergique survient, utiliser les corticodes, adrnaline
Dans le cas de blessures graves, il est recommand aprs les soins locaux dinfiltrer les berges avec
du srum anti-rabique.
Vaccins anti-rabiques disponibles en Algrie :
L'institut Pasteur commercialise 2 sortes de vaccins anti-rabiques viraux inactivs :
Vaccin prpar sur cerveaux de souriceaux nouveau-ns : couverture 6 12 mois
Vaccin prpar sur culture cellulaire : couverture 2 3 ans
Vaccination :
Ces vaccins exposent un risque dallergie la myline ou lalbumine de luf
Le nouveau vaccin dvelopp sur des cellules humaines est dpourvu de ce genre daccidents
En Algrie, nous utilisons un vaccin dvelopp sur des cerveaux de souriceaux nouveaux ns
Schma vaccinal :
Une injection sous cutane pri-ombilicale pendant 7 jours conscutifs
Une injection par voie strictement intradermique la face antrieure de lavant-bras le 11e et le 15e
jour
2 ou 3 rappels intradermiques suivant les cas :
Deux rappels : le 30e et le 90e jour aprs la premire injection sous-cutane sil ny pas eu
dinjection pralable de srum anti-rabique
Trois rappels : le 25e, le 35e et le 90e jour aprs la premire injection sous cutane sil y a eu
injection pralable de srum anti-rabique
Voie sous-cutane Voie intradermique
Adulte et enfants de plus de 5 ans 2 ml 0,25 ml rpartir en 2 points
Enfants de moins de 5 ans 1 ml 0, 10 ml
Tableau rcapitulatif de la conduite tenir devant un cas de morsure :
Nature de la blessure ou
grade du contact
Grade 1 : absence de
blessure ou de contact Animal enrag ou
direct ou lchage sur peau sain
saine
Grade 2 : lchage sur peau
lse, morsures, griffures
bnignes sigeant ailleurs
qu la tte, aux extrmits
et aux organes gnitaux.
Grade 3 : morsure grave :
Morsures sigeant la face,
la tte, au cou, aux mains,
aux pieds, aux organes
gnitaux.
Morsures profondes ou
multiples ou morsures par
animal sauvage.
Lchage ou contamination
des muqueuses par la salive
projection de baves sur les
muqueuses en particuliers
oculaires
tat de lanimal mordeur
Mise en
Au moment de la Conduite tenir
observation aprs
blessure
15 jours
Pas de traitement
Enrag ou sain
Soins locaux
Signes non Soins locaux, vaccin DT-ATB
Apparemment sain confirms : animal Traitement vaccinal immdiat,
ou signes suspects sain, apparition de qui sera arrt au 15e jour
de rage signes de rage dobservation si animal sain et
confirme poursuivi si rage confirme
Soins locaux, vaccin DT-ATB
Enrag, inconnu,
Traitement vaccinal immdiat
non examin
et complet
Soins locaux, vaccin DT-ATB
Oui Srothrapie immdiate (1er
jour) et vaccination arrte le
Apparemment sain 15e jour si animal sain
ou signes suspects Signes non
de rage confirms : animal Srovaccination
sain, apparition de Srothrapie immdiate (1er
signes de rage jour) et vaccination complte
confirms
Enrag, Inconnu
Srothrapie immdiate (1er
non-examin, Non
jour) et vaccination complte
Sauvage

Conclusion
La rage humaine, quoi quaccidentelle, existe toujours.
Cliniquement dclare, elle est toujours mortelle.
Les dispositions prendre ne doivent souffrir daucun dlai ds que lindication est pose.
Lapplication de la prophylaxie doit tre rigoureuse : vaccination antirabique + lutte contre la rage
animale