REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON 2.

Nombre de CPN* _________ Lieu __________

Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland
----------------------------- ----------------------------- Bilans:
UNIVERSITE DE DSCHANG UNIVERSITY OF DSCHANG
Scholae Thesaurus Dschangensis Ibi Cordum Scholae Thesaurus Dschangensis Ibi Cordum 3. TPHA/ VDRL______ HIV__________HEPB__________TOXO__________
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FACULTE DE MEDECINE ET DES FACULTY OF MEDICINE AND 4. RUB__________CMV__________CHLAMYDIA __________
SCIENCES PHARMACEUTIQUES PHARMACEUTICAL SCIENCES 5. ECBU: ________________
BP/ P.O. Box 96, Dschang; Tél/Phone (237) 233 45 13 81; Website: http://www.univ-dschang.org; E-mail : fac.med-pharm@univ-dschang.org
6. PCV ____________________
7. Albuminurie___________ Glycosurie__________
L’OBSERVATION MEDICALE DU NOUVEAU-NE
8. Échographies obstétricales : __________________________________________
Prophylaxies: Antipalustre_______antianémique_______antitétanique__________
Date : _____/_____/2020
9. Pathologies pendant la grossesse : ________________________________________
10. Médicaments : _______________________________________________________
I. IDENTIFICATION :
11. Corticothérapie maternelle_______nombres de doses ____________
1. Nom :
2. Né(e) le : à (heure) Lieu : V. ACCOUCHEMENT :
3. Admis le : à (heure)
1. Né(e) le au terme de SA.
4. Age postnatal à l’admission :
2. Présentation : céphalique □. Siège □. Transverse □. Composée □. Autre : _________
5. N° tél. :
3. Voie : basse □. Manœuvres instrumentales □. Césarienne □. IndicaHon : _________
4. Durée du travail__________travail spontané________travail déclenché_________
5. Fièvre maternelle péri partum ? oui/non
II. MOTIF DE CONSULTATION ET/OU DE RÉFÉRENCE:
6. Délai de rupture de la PDE_______ heures ;
7. Liquide amniotique : clair □. Teinté □. Méconial □.
8. Mère traitée oui/non ; par ___________________ nombre de doses___________
III. ANTÉCÉDENTS : 9. Peau à peau en salle d’accouchement : oui/non
1. Nom de la Mère :
2. Age: (ans) Statut matrimonial: Profession:
3. G___P___, ____-_____-_____ VI. ETAT A LA NAISSANCE :

4. Groupe sanguin ____ Rhésus__________ 1. Cri : immédiat □. Différé □. A __ minutes. Score d’APGAR __ 1min, __5min, __10min
5. Electrophorèse de l’hémoglobine : __________________ Gestes effectués en salle de naissance
6. Alcool _______ Tabac ________ Autre__________ 2. Aucun □. AspiraHon □. VenHlaHon □. MCE □. Oxygénothérapie □. Durée : __ minutes.
7. Médicaux _________________________________________________________ 3. Autres médicaments _______________
8. Obstétricaux________________________________________________________ Mensurations et soins à la naissance
4. Poids Naissance___ g/ P ___; PC____ cm /P__ ___; T aille____ cm/P_____
5. Vitamine K □ Collyre □ Soins du cordon □
IV. HISTOIRE DE LA GROSSESSE ACTUELLE

1. DDR: _______DPA: ______ Age gestationnel : ________semaines d'aménorrhée.

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Observation médicale spécifique à la période néonatale _V(1) Octobre 2020 Observation médicale spécifique à la période néonatale _V(1) Octobre 2020
VII. ENQUÊTE DES SYSTÈMES :

_______________________________________________________________________ Examen orthopédique :

1. Hanches stables : oui/non ;
_______________________________________________________________________
2. Déformation des membres oui/non. Rachis et région lombaire :

Neurologique :
1. éveillé □. Endormi □.
VIII. EXAMEN PHYSIQUE (cocher la mention utile par « √ ») :
2. Attitude spontanée quadri fléchie □, aQtude en batracien □
Date : Age postnatal : 3. Tonus passif
Température ___°C ; Poids actuel ______g ; PC actuel _____ cm ; Taille actuelle _____ cm
Retour en flexion □ ;
(Rapporter mensurations sur les courbes de références)
Foulard □ ; angle poplitée ___° ;
Score de Ballard ou Dubowitz si prématurité
Angle pied-jambe ___°
4. Tonus actif
Examen général
1. Coloration : ictère : oui/non ; cyanose centrale : oui/non ; acrocyanose : oui/non ; Tiré-assis □,

2. Pâleur : oui/non ; Rosée : oui/non. Redressement global □,

3. Malformations visibles : oui/non _________________________ Galant □

5. Reflexes archaïques
Tête et cou : Succion: oui/non ;
1. Crâne : bosse sérosanguine □, céphalhématome □. Chevauchement des sutures □.
Points cardinaux : oui/non ;
2. Fontanelles : ______________. Oreilles : _______________. Face et yeux : _______
Moro : oui/non ;
3. Cavité buccale : ____. Cou : _________________. Clavicules : _________________
Enjambement : oui/non ;
Thorax : Marche automatique : oui/non,
1. Symétrique : oui/non ; bonne ampliation : oui/non ;
Allongement croisé : oui/non ;
2. Poumons et système respiratoire : FR : _____/min ; Saturation en O2 : _______%
Graspping : oui/non
3. Si SDR : BAN ___/2 ; TIC ____/2 ; EX ___/2 BTA ____/2, GE ____/2. Score de Silverman
___/10.
IX. RESUME ET REGROUPEMENT SYNDROMIQUE ou par PROBLEMES
4. Murmure vésiculaire audible et symétrique oui/non_________________________
5. Présence de râles oui/non : ____________________________________________
6. Cœur et système cardiovasculaire : FC____/min ; TRC ____sec. BDC réguliers : oui/non
X. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (biologiques, morphologiques, explorations
7. Souffle : oui/non_________ ; Pouls fémoraux et huméraux bien perçus : oui /non. fonctionnelles)
Autre_________________________________________________________________
1. A visée diagnostique :
2. A visée de retentissement :
Abdomen :
1. Mobile avec la respiration : oui/non________ Souple : oui/non _______________
2. Splénomégalie oui/non ; hépatomégalie oui/non ; Moignon ombilical propre : oui/non
XI. DISCUSSION DIAGNOSTIQUE
3. Orifices herniaires :__________. Fosses lombaires : ____________________
4. Anus perforé oui/non, OGE : masc □. Fém □. __________________________ 1. Diagnostic de travail
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Observation médicale spécifique à la période néonatale _V(1) Octobre 2020 Observation médicale spécifique à la période néonatale _V(1) Octobre 2020
 2. Diagnostic différentiel

XII. PRISE EN CHARGE

1. Curative
a. Ambulatoire ou hospitalière
b. Mesures générales
c. Traitements médicamenteux
d. Surveillances : standard, particulière = orientées par l’affection
e. Pronostic et discours aux familles

Préventive

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Observation médicale spécifique à la période néonatale _V(1) Octobre 2020