ANDIA-PANONTANIANA FANADIHADIANA

Titre de l’étude :

L’ impact des profils sociodémogaphique, culturels environnementales sur la connaissance,

attitude et pratiques chez les mères d’enfants de 0-59 mois sur le paludisme

Fisy N° : /__/__/__/ laharanahamantarananynohadihadiana :

A-MOMBAMOMBA NY OLONA HADIHADIANA

Q1. Taona: /__/__/

Q2. Toera-ponenana: ____________________________________________

Q3. Asa: ____________________________________________

Q4. Fari-pahaizana

1- Ambaratongafototra /__/
2- Ambaratongafaharoa /__/
3- Ambaratongaambony /__/
4- Tsynandiafianarana /__/

Q5. Satamombanyfanambadiana

1- Manambady /__/
2- Mpitovo /__/
3- Nisara-bady /__/
4- Matyvady(mitondratena)/__/
B-FAHALALANA MOMBA NY TAZOMOKA

Q6- Arakanyhevitrao,
inonaavynyfambaramisehoeoamin’nyzazarehefavoan’nytazomokaizy ?

1- Fanaviana-misyhafanana /__/
2- Mandoa /__/
3- Mangovitra, hatsembohana /__/
4- Fivalanana /__/
5- Kizitina /__/
6- Tsymetyminono na misakafo/__/
7- Fambarahafainonarahamisy_____________________________________________

Q7-Araka nyhevitrao, inonaavyireofambarailazana fa

voan’nytazomokamaherynyzaza ?

1- Mifanintona /__/
2- Tsymahatsiarotena/__/
3- Rerakabe /__/
4- Misefosefo, misyolana ara-pisefoana/__/
5- Mavonyhoditrasymaso,angorongosy, misytazovony/__/
6- Hafa _____________________________________________

Q8-Araka nyhevitrao ,inonadaholonyantonymahatonganytazomoka ?

1- Kaikitryny moka mitondraotrikaretina /__/

2- Fihinananasakafomatavy/__/
3- Ranomiandrona /__/
4- Rivotra /__/
5- Hamandoana /__/
6- Mosavy /__/
7- Hafa _______________________________________________
Q9- Inonaavynyfombahiarovanaamin’nytazomoka?

1- Lay misyodimoka /__/

2- Fampiasanaodimokaatsifotraamin’nyhoditra /__/
3- Fanadiovananymanodidina /__/
4- Ody moka /__/
5- Hafa __________________

Q10- Inonaavy no mampirongatranymoka?

1- Lobolobosy loto /__/

2- Fahatrana /__/
3- Ranomiandrona /__/
4- Hafa ___________________

Q11-Tamin’nyalalan’nyinonanaiza no nahafantaranaomikasikanytazomoka?

1- Dinidinika /__/
2- Radio (onjampeo) /__/
3- Fahitalavitra /__/
4- Tobim -pahasalamana /__/
5- Hafa ______________________

C-FIHETSIKA SY FOMBA FANAO MANOLOANA NY TAZOMOKA

Q12- Rahatoakatratran’nytazomokanyzanakao,iza no manapa-

kevitraamin’nytokonyhatao ?

1- Raim-pianakaviana /__/
2- Renim-pianankaviana /__/
 3- Hafa ____________________

Q13-Raha miahiahyianao fa voan’nytazomokanyzanakao,inona no ataonaohaingana ?

1- Mampisotrotambavy /__/
2- Manatonatobim-pahasalamana /__/
3- Manatonadadarabe, mpitsabonentin-drazana /__/
4- Fanomezanafanafodyvazaha /__/
5- Hafa _________________________

Q14- Rahafanafodyvazaha no ampiasaina, inonailayizy ?

_______________________________________________________________

Q15-Fa maninonaianao no nisafidynampiasanaan’io ?

1- Fadraisanaantananatsaratsarakokoa /__/
2- Mora vidy /__/
3- Mahasitranatanteraka
4- Hafa ___________________________________

Q16- Amin’nyfotoanainonaeoamin’nytrangatazomoka no
hampidirananyfanafodymbahanasitrananailayaretinatazomoka ?

1- Vao manombokamisyfambaravoalohany /__/

2- 1 androaorian’nyfanintona /__/
3- 3 androaorian’nyfanintona /__/
4- Hafa ____________________________

Q17-inona no ataonaombahiarovanaonyzanakaoamin’nytazomoka?

1- Fampiasanalaymisyodimoka /__/
2- Fanadiovananylobolobosynymanodidina/__/
3- Fampiasanaodimoka /__/
4- Fihinanafanafodyfiarovanaamin’nytazomoka /__/
5- Tsymisy /__/

Q18-manisy fanafodyamin’nylayefanampiasainaveianao ?

1- Eny /__/
2- Tsia /__/

Rahaeny, Nahoana ?_____________________________________________

Rahatsia, Nahoana ? _____________________________________________

1- Tsyfahaizanailayteknika /__/
2- Tsyfahafantarana /__/
3- Hafa __________________________________________

Q19-Natorytanaty lay misyodimokamaharitraveianareotamin’nyalina ?

1- Eny /__/
2- Tsia /__/

Q20-Firy, izataminareomianakavy no natorytanatylaymisyodimokamaharitraalina ?/__/

1- Izahayrehetra /__/
2- Tsymisy /__/
3- Hafa ________________________________________________

Q21-Mampiasa fombafiarovananyzanakaoamin’nyfanavianavaianao ?

1- Eny /__/
2- Tsia /__/
 QUESTIONNAIRE D’ENQUETE (VERSION FRANCAISE)

Titre de l’étude : L’ impact des profils sociodémogaphique, culturels environnementales sur

la connaissance, attitude et pratiques chez les mères d’enfants de 0-59 mois sur le paludisme

IV- QUESTIONNAIRE
Fiche N° : /__/__/__/ Numéro d’identification de l’enquêté :
A-CARACTERISTIQUES
Q1. Age : /__/__/
Q2. Résidence : ____________________________________________
Q3. Profession : ____________________________________________
Q4. Niveau d’instruction :
1= Primaire /__/
2=Secondaire /__/
3= Supérieur /__/
4= Aucun /__/
Q5. Statut matrimonial :
1= Marié /__/
2=célibataire /__/
3=Divorcée /__/
4=Veuve /__/
B-CONNAISSANCES SUR LE PALUDISME
Q6- Selon vous quels sont les signes du paludisme chez l’enfant ?
1=fièvre /__/
2=vomissement /__/
3=frissons, transpiration /__/
4=diarrhées /__/
5= irritabilité /__/
6= refus de téter ou de manger
7=autres à préciser _____________________________________________
Q7-Selon vous quels sont les signes de gravité du paludisme chez l’enfant ?
1=convulsion /__/
2= coma /__/
3=prostration /__/
4=détresse respiratoire /__/
5=ictère /__/
6= autres à préciser _____________________________________________
Q8-Selon vous quelles sont les causes possibles du paludisme ?
1= piqure de moustiques /__/
2= consommation d’aliments gras /__/
3=eaux stagnantes /__/
4 = vent /__/
5=humidité /__/
6= sorciers diables /__/
7= autres à préciser _______________________________________________
Q9- Quels sont les moyens de prévention du paludisme
1= moustiquaire imprégnée /__/
2=Utilisation de spray anti moustique /__/
3=assainir l’environnement /__/ 4=serpentins /__/
5=Autres à préciser__________________
Q10- Qu’est ce qui favorise le développement des moustiques ?
1=Insalubrité /__/
2=Pauvreté /__/
3=eau stagnante /__/
4=autres à préciser ___________________
Q11-quelles sont vos sources d’informations sur le paludisme
1=causerie /__/
2=Radio /__/
3=Télévision /__/
4=Centre de santé /__/
5= autres à préciser ______________________
C-ATTITUDES ET PRATIQUES FACE AU PALUDISME
Q12-En cas de survenue de paludisme chez votre enfant, qui décide de ce qui est à faire
?
1=père /__/
2=mère /__/
3= autres à préciser ____________________

Q13-En cas suspicion de paludisme chez votre enfant, à quoi avez-vous recours
1= administration de plantes traditionnelles /__/
2=recours au centre de santé /__/
3=recours aux guérisseurs /__/
4=administration de médicament modernes /__/
5= autres à préciser_________________________
Q14- si administration de médicaments modernes, lesquels
_______________________________________________________________
Q15- Pourquoi avez-vous choisi cette méthode
1= meilleure prise en charge /__/
2= cout accessible /__/
3=Guérison complète
3=Autres à préciser ___________________________________
Q16- A Quel moment faites-vous quelque chose pour guérir la maladie
1= dès l’apparition des premiers symptômes /__/
2=24 Apres les convulsions /__/
3=72 h après les convulsions /__/
4=Autres à préciser____________________________
Q17-que faites-vous pour prévenir le paludisme chez vos enfants
1= utilisation de moustiquaires imprégnées /__/
2= assainissement de l’environnement /__/
3=utilisation de serpentin /__/
4=Chimio prophylaxie par les médicaments modernes /__/
5=rien /__/
Q18-pratiquez-vous la ré imprégnation des moustiquaires
1=oui /__/
2=non /__/
Si oui pourquoi_____________________________________________
Si non pourquoi /__/
1= ne maitrise pas la technique
2=méconnaissance
3= autres à préciser__________________________________________

Q19-Avez-vous dormi sous moustiquaire imprégnée d’insecticide la nuit dernière ?

1=oui /__/
2=non /__/
Q20-Combien d’autres membres de la famille ont dormi sous moustiquaire imprégnée la
nuit dernière /__/
1=tous
2=aucun
3=Autre à préciser________________________________________________
Q21-Faites-vous une prévention de la fièvre chez votre enfant
1=oui /__/
2=non /__/